病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 糖尿病 口服药 治疗选择 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00 （自定义 ） 关键词： 糖尿病 口服药 治疗选择 *关键词最少写3个 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00

投稿者信息 姓氏：航埠中心卫生院 病例来源：本院住院患者 联系电话： 8761017 常用邮箱： 备注：

患者一般信息及病史简介 年龄：患者何雨泉，71岁 性别：女 主诉：乏力1月，口干10余天。 现病史：患者1月前出现乏力，未予治疗。10余天感口干，无多饮、多食、多尿，无视物模糊，无肢端麻木，无纳差，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无便秘、腹泻交替，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、气闭，无头晕、头痛，无夜间盗汗，今至本院门诊就诊，查“葡萄糖18.49↑mmol/L，糖化血红蛋白11.08↑%。”门诊拟“糖尿病”收住入院。      病来，神清，精神可，胃纳及睡眠可，大小便无殊，近来体重无明显增减。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

病史简介 既往史：既往体健，患有胆囊结石15年余。否认“高血压、慢性肾病”等慢性病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病病史，否认输血及中毒史，无重大外伤及手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 家族史：父母均已故（死因不详），家中2兄1妹，妹妹患有糖尿病，余均体健，否认家族性遗传病及传染病史。 个人史：出生原籍并长大，无外地久居史，文盲，否认疫水疫源接触史，否认毒物放射物接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

体格检查 生命体征、心肺腹： 专科体检： 其他： 身高： 162 cm； 体重： 57 kg； BMI： 21.7 ； 腰围： 76 cm T 36.6 ℃； P 68次／分； R 17次／分； BP 120 / 80 mmHg 专科体检： 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量 ※空腹血糖13.69，糖化血红蛋白11.08，OGTT 血常规 ※WBC6.82*10^9/L，RBC3.79*10^12/L，PLT121*10^9/L 肝功能 ※ALT10U/L ，AST17U/L，TB30.2ummol/L，ALB46.3g/L 肾功能 ※BUN3.29mmol/L，Cr43umol/L 电解质 K3.64mmol/L,Na140.5mmol/L,Cl106.5mmol/L,Ca2.35mmol/L,Mg0.99mmol/L,P1.18mmol/L 血脂 ※CHO3.64mmol/L ，TG1.48mmol/L ，HDL1.14mmol/L 胰岛素，C肽 ※血清胰岛素20.0pmol/L 尿常规 ※蛋白-，尿糖2+，颗粒管型- 24小时尿蛋白定量 未测 甲状腺功能 ※T3:0.79nmol/L，T4:78.2mmol/L，TSH:2.06mIU/L 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

辅助检查 常规检查：胸片提示左肺中野高密度灶，右纵隔增宽，建议进一步检查。腹部彩超提示血吸虫肝病声像图，脾肿大；脂肪肝；右肝囊肿；胆囊多发结石；子宫萎缩。心电图示窦性心律，左室高电压。 糖尿病并发症的检查：颈静脉无怒张， ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

辅助检查 图片粘贴处：血常规 BG Rh,超敏C反应蛋白测定（2016-07-15）：白细胞6.82*10^9/L，中性粒细胞百分比61.6%，淋巴细胞比率33.2%，血红蛋白117g/L，血小板121*10^9/L，超敏C反应蛋白1.12mg/L，ABO血型A型，RH血型阳性＋，APTT＋PT（2016-07-15）：未见异常。生化全套,ASO RF（2016-07-15）：总胆红素30.2↑umol/L，直接胆红素11.2↑umol/L，间接胆红素18.9↑umol/L，丙氨酸氨基转移酶10↓U/L，天门冬氨酸氨基转移酶17U/L，白蛋白46.3g/L，葡萄糖13.69↑mmol/L，钾2.98↓mmol/L，钠136.5mmol/L，氯103.8mmol/L，类风湿因子阴性，抗链球菌O溶血素阴性，乙肝三系（2016-07-15）：均阴性。血沉22↑mm/h，尿液自动分析(尿常规11A)（2016-07-15）：葡萄糖2＋mmol/L，维生素C3＋mmol/L，酮体-mmol/L。

诊断与治疗 诊断：1、糖尿病 2、胆囊结石 3、低钾血症 4、左肺中野高密度灶待查 5、右纵隔增宽原因待查 6、血吸虫肝病 7、脾肿大 8、脂肪肝 9、右肝囊肿 10、胆囊多发结石 治疗：予以格列齐特缓释片60mg qd联合二甲双胍肠溶片0.5g  tid降血糖，血塞通针改善循环等对症支持治疗，监测血糖， （患者拒绝胰岛素治疗） 随访： ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

治疗效果的评估 ※治疗方案及调整、血糖监测情况

提出问题 问题一：患者拒绝胰岛素治疗，目前口服格列齐特缓释片60mg qd联合二甲双胍肠溶片0.5g tid降血糖治疗，治疗效果不佳，是否加用其它药物？ 问题二：本患者服用的降糖药是否合理？如何选择降糖药物？ 问题三：针对拒绝胰岛素治疗但口服药物治疗血糖控制欠佳的患者，该如何制定治疗方案？ ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

谢谢指导！