黄 疸 长春中医学院附属医院 梁 丽 娟

目的要求 1.了解黄疸的证候特征、范畴及研究进展。 2.熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。 3.掌握黄疸的临床证候特征，各个证型的辨证论治。

一、病名 因肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色，引发以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现的病症。 其中尤以目睛黄染为确定本病的重要依据

历史沿革 病因： 黄疸之名首见于《内经》。又称“黄瘅”。 《素问·平人气象论》、《灵枢· 论疾诊尺》指出了黄疸病诊断的三大特征。 《伤寒论》归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪，尤为强调湿热与寒湿在发病中的重要地位。 《金匮要略》重申：“黄家所得，从湿得之”的主张。 《诸病源候论》认为有饮食过度、醉酒劳伤、脾胃有瘀热所致。

分类： 始于《金匮》将黄疸分为五疸：黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸。 《诸病源候论》将黄疸证急而危重者称为“急黄”。并首先引入“阴黄”这一概念。 罗天益《卫生宝鉴》中，根据黄疸的性质，分为阳黄与阴黄两大类。 《景岳全书》提出了“胆黄”这一病名。

治疗上： 《金匮要略》：“但利其小便”、“当以汗解之”、“当下之”等治疗原则。 传染性： 《瘟疫论》对瘟黄的传染性已有初步认识。 《沈氏尊生书》认识到这一类黄疸具有起病急，病情凶险，又有传染性等特征。 西医学的肝细胞性黄疸，阻塞性黄疸、溶血性黄疸。

二、病象 主症：目黄、身黄、小便黄。 阳黄 ：黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等湿热之象。 阴黄 ：黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔白腻，脉濡缓等寒湿之象。 急黄 ：黄色如金，伴有高热烦渴，神昏谵语等湿热挟毒，内陷心营之候。 虚黄 ：黄色淡，伴心悸乏力，头晕目眩。

三、病位 肝 胆 脾 胃

四、病类 共分为四类： 阳黄 阴黄 急黄 虚黄

五、病性 一部分为传染性（消化系统）。 阳黄---多为热证，实证 阴黄---多为寒证，虚证 急黄---传染性 虚黄---虚证

六、病程 有长 、有短。

七、病因病机 黄 疸 胆 液 不 寻 常 道 而 外 溢 病机关键：湿浊中阻，胆汁外溢 感受实邪疫毒 熏蒸肝胆 肝失疏泄 感受实邪疫毒 熏蒸肝胆 肝失疏泄 疫毒重，病势暴急凶险 热毒炽盛 嗜食膏粱 损伤脾胃 湿浊内生 郁而化热 熏蒸肝胆 酗酒过度 嗜食寒凉 损伤脾阳 湿从寒化 寒湿阻滞 疏泄失职 服苦寒药 脾阳素虚 积聚日久不消 瘀血、砂仁阻滞胆道 素体脾胃虚弱 气血化源不足 肾精不能化生阴血 血败不华色 肾 精 不 足 胆 液 不 寻 常 道 而 外 溢 黄 疸

综上所说认为 1.主要病邪：湿邪 2.基本病机：湿浊阻滞，胆汁不循常道，外溢而发黄 3.发黄的病理关键：湿蒸热郁 4.黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关 中阳偏盛—湿从热化—湿热发黄—阳黄 中阳不足—湿从寒化—寒湿发黄—阴黄

八、诊断 （一）诊断依据 1、病史：有饮食不节、饮酒、肝炎接 触史，或使用化学制品、药物等病史。 2、临床特征：目黄、身黄、尿黄。以目白睛 发黄为关键。

3、发病特性： 阳黄—初期有类似风热夹湿感冒的症状--发黄 急黄—起病急，迅即加深—内陷心包 阴黄—起病缓慢，病程长—多为阳黄转化 虛黃—起病缓，病程长—虚症 4、实验室检查：血清总胆红素，直接胆红素，尿胆红素，尿胆原，谷丙、谷草转氨酶，B超，CT ，胆囊造影等有助于诊断。

（三）诊断黄疸注意事项 1.要在自然光线下进行 2.要排除假性黄疸 A .球结膜下脂肪沉着 B .大量进食含β -胡萝卜素较多的食物,

九、鉴别诊断 与萎黄、黄胖鉴别 黄疸 黄胖（脱力黄） 萎黄 病因病机 湿浊阻滞，肝失疏泄，胆汁外溢 钩虫匿伏于肠中，耗伤气血。 气血亏虚，多见于大失血或重病之后 主 症 目黄、身黄、小便黄 面部肿胖，色黄，身黄带白 面及全身萎黄不华 兼 症 纳呆、腹胀、恶心 善食易饥、嗜食异物 眩晕、气短、心悸 特征鉴别 双目黄 双目不黄

口干，烦渴，易饥，小便短赤，大便秘结-热象 十、辨证论治 （一）、辨证要点 1.辨阳黄、阴黄、急黄、虚黄。 阳黄 阴黄 病因病机 湿从热化，湿热相交 湿从寒化，寒湿凝结 病性 实证，热证 虚证，寒证 病情 起病急，病程短 起病短，病程长 发热 可有高热 不发热 色泽 黄色鲜明如桔色。 黄色晦暗如烟熏 伴症 口干，烦渴，易饥，小便短赤，大便秘结-热象 脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴-寒象 舌脉 舌红苔黄腻，脉弦数 舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟 治法 清热利湿为主 温中健脾化湿为主 预后 一般良好 病情缠绵，不易速愈

急黄 虚黄 病因病机 热毒炽盛，营血耗伤 血败不能华色 病性 实证，热证 虚证 病情 起病急骤 起病缓 发热 壮热 不发热 色泽 色黄如金 色黄而淡 伴症 神昏谵语，烦渴-热象 心悸乏力，头晕目眩 舌脉 舌质红绛，脉弦细数或洪大 舌质淡，脉细弱 治法 清热解毒，凉血开窍 补气养血，健脾柔肝 预后 凶险 病程缠绵，难求速效

2.阳黄宜辨湿热轻重 热重于湿—身目俱黄，黄色鲜明，发热口 渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻 脉弦数。 湿重于热—身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。

3、阴黄宜辨寒湿与血瘀 脾胃虚寒，寒湿内阻---黄色多晦暗不泽，或 如烟熏，神疲畏寒， 舌苔白腻，脉濡缓。 瘀血阻滞，胆液失泄---色黄而晦暗，面色黧 黑舌质紫暗，多见瘀 斑，脉弦涩。

（二）、治疗原则 《金匮要略》有：“诸病黄家，但利其小便”的明训。 治疗大法---祛湿利小便。 阳黄—苦寒攻下（清热解毒） 阴黄— 温化寒湿 阴黄— 温化寒湿 化瘀退黄 急黄—清热解毒凉血 虚黄—健脾生血柔肝

治疗黄疸的注意事项： 1、热重—清热护阴。 2、湿重—化湿护阳。 3、调理肝脾功能，即疏肝健脾，活血化瘀，改善肝郁脾壅、瘀血阻络的病机，防止转为积聚、鼓胀。 4、久病扶助正气，即滋补肝肾，健运脾胃。

（三）、分证论治 阳黄 1、热重于湿 证（ 热偏重） 治法：清热利湿，佐以通腑 主方：茵陈蒿汤 主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明）+湿热中阻 证（ 热偏重） 治法：清热利湿，佐以通腑 主方：茵陈蒿汤

2、湿重于热 主证：黄疸的特点（黄色如桔）+湿热中阻证 （湿偏重） 治法：利湿化浊，佐以湿热。 主方：茵陈五苓散。

急黄 主证：黄疸的特点（深黄而迅速）+疫毒 内陷营血（闭窍动血）证 治法：清热解毒，凉血开窍 主方：犀角散

阴黄 1、寒湿阻遏 主证：黄疸的特点（晦暗如烟薰）+寒湿中阻证 治法：温化寒湿，健脾退黄 主方： 茵陈术附汤

2、血瘀肝郁 主症：黄疸的特点（黄色晦暗）＋血瘀肝郁证 治法：活血化瘀，疏肝解郁 方药：鳖甲煎丸

虚黄 主证：黄疸的特点（淡黄而不鲜明）+气虚血败证 治法：补养气血，健脾柔肝 主方：小建中汤

十一、其它疗法 1、茵陈300克，水煎服，适用于各种原因引起的黄疸。 2、虎茵汤：虎杖，茵陈，红枣各30克，煎或100ml加糖 适量，分2次服，连续服至黄疸消失。 3、肝炎Ⅱ号方：龙胆草10g， 败酱草15g，大青叶（或板蓝根）15g，青蒿15g，车前草30g，水煎服，治急性肝炎，有退黄及降低转氨酶的作用。 4、金钱草30g，水煎服，用于胆囊炎、胆石症之黄疸。 5、青黛15g，明矾3g，共为细末，装入胶囊，分3次服， 1日服完，用于黄疸经久不退者。 6、针刺方法。 7、穴位注射：板蓝根注射液，V-B1等。

十二、转归预后 （一）·转归 1、阳黄——预后良好 2、急黄——内陷心营,动血闭窍，预后不良 3、阴黄——积聚、鼓胀，预后不良。 黄疸渐退，预后好。

十三、预防与调护 1、精神调摄 2、饮食有节 3、起居有常

谢谢！ 再见