子宫颈癌

一、流行病学 女性常见癌瘤，占全身恶性肿瘤11％，九大肿瘤之一。女性第二位（乳Ca第二） 高发地区：经济欠发达地区；内地(130/10万) 发病高于沿海（5-6/10万）；犹太人穆斯林 地区低(4.2/10万）。 患病率：全国138.74/10万，上海2.54、北京 3.80、江西铜鼓1280.12、湖北五峰1103.16、 陕西咯阳1026.06。

死亡率：中国9.98/10万人口，占女性癌瘤死亡的18.39％（第二，胃癌18.72％第一）。 世界：乳癌、大腺、肺、卵巢、宫颈癌 （2.4/10 万-15.4/10万） 年龄特点 <20岁少见 40~60岁高峰， 高发地区70岁仍多见。 年轻化趋向（HPV、多因素影响）。

发病率、患病率、死亡率在下降 原因：治疗相关疾病， 经济、文化、防癌知识提高， 诊断和治疗条件改善。

二、病因 真正病因未明，高危因素为： 婚姻因素：未婚少见（尼姑） 首次性生活年龄（<18岁 13.3-25倍） 性伴侣多（娼妓4倍） 首次性生活年龄（<18岁 13.3-25倍） 性伴侣多（娼妓4倍） 年轻宫颈上皮高度敏感，精子促变异作 用。

生育因素： 初产年龄<20岁； 产次：1~3 110.58/10万 7~ 377.52/10万 宫颈产伤、修复

病原体因素----病毒 HPV 宫颈癌 60％（+） 常见为HPV16. 18. 31. 33亚型 CIN III HPV16/18 56％→浸润癌 HSV-II 其他 包皮垢、滴虫、梅毒、淋病、宫颈慢性炎

三、子宫颈癌的形成和发展 1.上皮内瘤变（CIN） CIN I 宫颈上皮不典型增生（轻度），上皮层 下1/3，0.69-6.2％癌变； CIN II 宫颈上皮不典型增生（中度），上皮层 下2/3，4.45-13.33％癌变； CIN III 宫颈上皮不典型增生（重度），超过 2/3层，5％-66.7％癌变； 原位癌（全层、基底层完整） CIN I →原位癌约5年（1-4.8年）。

原位癌（鳞状上皮）---- 大细胞角化型（分化好，宫颈外口） 大细胞非角化型（分化中等，转换区） 小细胞型（分化差，颈管、柱状上皮贮备细 胞） 可累及腺体（颈管腺体、伸展的肿瘤边缘 清晰，呈园形、周围间质无炎症反应； 见腺管上皮残留，腺上皮细胞正常）。

腺体原位癌----少见。 鉴别：宫颈湿疣（HPV引起） 组织形态分为 ⑴尖锐湿疣 ⑵内生湿疣 ⑶扁平湿疣

特点：表、中层细胞出现控空细胞： （凹空细胞） 细胞大，核固缩、位中央、深染， 核周透亮空隙为HPV感染后所致的 胞浆损害。

2.浸润癌 按浸润深度分早期浸润癌和浸润癌---- 早期浸润癌（Ia期） ⑴显微镜下间质浸润（Ia1期） ⑵可测量的镜下间质浸润（Ia2期） 深度<5mm，水平播散<7mm 浸润癌（超过以上水平） 可形成以下大体类型: 浸润型、溃疡型、菜花型、空洞型、颈管型。

四、病理 组织学类型：鳞状上皮、腺上皮 1.宫颈鳞状细胞癌 占70-90％，具鳞状分化（角 化、细胞间桥）无腺体分化 或粘液分泌。 1.宫颈鳞状细胞癌 占70-90％，具鳞状分化（角 化、细胞间桥）无腺体分化 或粘液分泌。 角化大细胞型----分化好，起源于宫颈阴道部或 转换区鳞状上皮。 非角化大细胞型----中分化，起源于贮备细胞化 生之鳞状上皮。 小细胞型----分化差，起源于柱状上皮之贮备细 胞。

2.宫颈腺癌 具腺上皮特征（有腺体分化或 粘液分泌，粘液染色AB/PAS +），起 源于颈管柱状上皮及分泌粘液的腺体， 占5-20％。 宫颈管粘液腺癌---多数分化好,分泌粘液。 分化极好的（出现外生性子腺体） 称恶性腺瘤或微偏腺癌。临床易误诊。

子宫内膜样腺癌---- 浆液性乳头状腺癌----形成细长乳头，分 泌浆液。 透明细胞癌----胞浆透亮，与雌激素有关 （阴道腺病）。

肠型粘液腺癌----有杯状细胞和嗜银细胞。 中肾管腺癌----象中肾管，内衬上皮。 棘腺癌----

3.混合癌（腺鳞癌）二种成份均为恶性，恶性程 度高。占2-10％。 4.其他：小细胞未分化癌、肉瘤、恶性黑 色表瘤。极少见。 宫颈癌多点发生学说---- 可同时存在不典型增生、原位癌、早期 癌和浸润癌。

五、子宫颈癌的发展、转移和分期 1.发展 不典型增生 4-5年 原位癌 6-10 年浸润癌 （20-30％自然消退） 2.生长和蔓延： 外生型和内生型，形成各种形状----浸润、菜花型、结节、溃疡、空洞……。 直接蔓延；累及周围组织器官（主韧带、阴道、 膀胱、直肠）

3.淋巴道转移：常见 经淋巴管，宫旁→闭孔区→髂内外→髂 总→主动脉旁→锁上……。 4.血道转移：少见 见于晚期和癌组织分化差的病例。

5.子宫颈癌患者的自然生存期 未经治疗（含各期病例）---- 1年生存 42％，2年生存18％， 5年生存4.6~13.8％ 死亡原因：局部病灶致输尿管梗阻35~65%， 尿毒症。 80％肾损害（尸解）。 转移灶：肝、脑、肺。

6.临床分期 估计病情、选择治疗、判断预后。 FIGO临床分期：常用。 TNM（UICC）分期；少用。

六、子宫颈癌的临床症状 早期可无症状或症状轻微 1.阴道流血: 不规则，接触性出血，少量、大量。 2.阴道流液: 白带增加、水样、脓性恶臭。 3.疼痛: 中晚期，下腹、臀部、骶尾部。 4.膀胱直肠症状 5.全身性症状: 精神减退、乏力、发热、消瘦、 贫血、浮肿。

七、子宫颈癌的诊断 1.症状 2.体征（1）宫颈局部各种表现。 颈管浸润型易误诊 （2）转移灶部位的表现

3.重要检查 （1）细胞学：对早期有价值，阳性率90％以上。 巴氏染色----有假阳性0.9-5％， 假阴性1.8-28％， 原因：取材不佳、部位不准、未 及时固定、抹片太厚、细 胞少、阅片遗漏。 CCI系统（计算机帮助细胞检测系统）准确性 显著提高。

（2）病理组织学检查（宫颈活检） 治疗前，要经组织学证实。 碘试验： 阴道镜：放大6-40倍，血管呈逗点状、螺 旋状、异型血管。白斑、猪油样 ● 病灶不明显，提高活检准确性--- 碘试验： 阴道镜：放大6-40倍，血管呈逗点状、螺 旋状、异型血管。白斑、猪油样 、脑回样改变。

子宫颈锥切----用于 细胞学(+)，阴道镜活检及颈管活检(-)； 临床疑为癌，活检（-）； 活检原位癌，临床怀疑浸润癌。 如为连续切片，则漏诊率很低。 4.其他检查 帮助确定病变范围和程度： 膀胱镜、肠镜、IVP、CT、MRI、胸片。

八、子宫颈癌的鉴别诊断 1.慢性宫颈炎 2.宫颈息肉 3.子宫粘膜下平滑肌瘤 4.宫颈结核

九、子宫颈癌的治疗 （一）子宫颈原位癌（及CIN）的治疗 1.冷冻。 2.电灼。 4.中药局部腐蚀破坏。

5.手术切除---- 宫颈锥切（诊断和治疗）：切除范围不够， 可有遗漏。 全宫切除（治愈率高） 6.腔内放疗

（二）子宫颈浸润癌的治疗 1.手术治疗 适应症：早期病例Ia—IIa（IIb？） 术式：宫颈癌根治术 （广泛全子宫切除+盆淋巴清扫） 疗效 5年生存 I期95.4％ II期75.8-79％。 10年生存 I期95％ II期74％。

手术治疗优点： 耗时短、干脆、快； 年轻患者可保留卵巢； 无放射治疗的损害； 缺点：手术创伤。

2.放射治疗 适应症：各期病例 放射方式：腔内照射（后装腔内放疗、 铯、铱等放射源） 外照射(钴、电子加速器等) 。 疗效：5年总生存率53％ I期87％，II期61％，III48％，IV期2.5％。

放疗优点： 适应性广，各病期均可应用。 安全性大。 无手术的创伤。 缺点： 耗时间长； 放射损害：直肠炎、膀胱炎、纤维化； 年轻患者损害卵巢内分泌功能。

3.抗癌药物治疗 适应症：作为中晚期或复发患者的综合 治疗措施。 药物：铂类、平阳（博莱）霉素、5-Fu、 HN2等。 给药途径：静脉、动脉灌注（动脉插管 和介入置管埋药泵）。

4.其他治疗 如热疗、生物治疗作为综合治疗手段之一。尚不能单独应用治愈患者。

十、影响子宫颈癌预后的因素 1.病期； 2.组织学类型----鳞、腺、混合癌； 3.组织学分化程度----I、II、III级； 4.脉管浸润和淋巴结转移； 5.原发灶浸润深度； 6.病灶体积（直径>4cm、6cm）； 7.颈管浸润型（桶形）。

十一、子宫颈癌的预防 1.定期防癌检查； 2.晚婚和计划生育； 3.及时治疗宫颈病变； 4.其他。