食管癌的放射治疗 复旦大学肿瘤医院 赵快乐

放疗的具体原则 原则： 一、根治性 局部区域性肿瘤，根治性放疗剂量。 纵隔淋巴结转移，尽可能先大野到40Gy左右，分野加量到根治性。 二、 姑息性 有锁骨上淋巴结转移，仅仅照射可见肿瘤。一般先大野到预防量，分野加量。剂量为根治剂量。 术后吻合口复发 广泛转移，照射食管原发病灶，缓解进食梗阻 单个淋巴结复发，局部照射

放疗具体技术 常规模拟定位 尽可能在治疗前都做TPS。按照TPS设野 颈段： 两前野成角照射 上胸段： 1：1：1 颈段： 两前野成角照射 上胸段： 1：1：1 中胸段： 1前 2后野照射 1：0.75：0.75 下胸段： 1：0.5：0.5 长度： 9cm以下先大野15cm,照41.4Gy. 缩野到12cm（ 5－9cm） ，或10cm （<5cm）

适形放疗 GTV为可见肿瘤 PTV1:为前后左右放1cm，上下4cm PTV2:为前后左右放1cm，上下2cm PTV1=41.4Gy. PTV2=68.4Gy(95%-107%) 肺： V20<25-30Gy, Dmean<16-20Gy 脊髓：99%<45Gy， Dmax<47Gy 心脏：Dmean=40Gy

V20与Dmean同放射性肺损伤关系 RTOG前瞻性研究： 1. V20<20%时，无放射性肺炎发生 2. 22－31％：8％的患者发生2级放射性肺炎 3. ≥32％才发生3级以上放射性肺损伤。 Graham等研究： Dmean<20Gy时放射性肺炎发生率8％ Dmean>20Gy时放射性肺炎发生率24％ 赵快乐 等，中华放射肿瘤学杂志 2002，11（1）69

放疗中的注意事项 每2周一次食道片。小心溃疡或穿孔。 要求患者不要进食粗糙、硬、不容易嚼碎的食物。尽可能以流质，半流质和软食为主。 出现放射性食道炎，轻度口服复合维生素B液＋庆大霉素或再加地塞米松，如果严重，静脉点滴消炎药＋DXM。

局部区域性食管癌的治疗原则 单纯手术 单纯放疗 同期放化疗 同期放化疗＋手术 如何选择？

食管癌放射治疗的历史 常规分割放疗疗效： ____________________________________________________________ 作者 发表年份 病例数 5年生存率 _________________________________________________________ Earlam 1980 8489 6.0 中国医科院肿瘤医院 1980 3978 8.4 上海医科大学肿瘤医院 1978 1034 15.3 河北省肿瘤医院 1989 1000 11.9 国内11所医院 1987 2269 10.6 浙江省肿瘤医院 1996 1029 7.6

食管癌放射治疗的历史 常规分割放疗失败原因 局部失败 70－80％ 远处转移 10－20％ 出血穿孔 5－10％

同期放化疗（美国欧洲局部食管癌的非手术标准方案） 1 2 3 4 5 6 8 11 week ▐▐▐▐▐ ▐▐▐▐▐ ▐▐▐▐▐ ▐▐▐▐▐ ▐▐▐▐▐ ▐▐▐   ▯▯▯▯ ▯▯▯▯ ▯▯▯▯ ▯▯▯▯ 放疗 DT: 50.4Gy/28Fx/38d 化疗 DDP75mg/m2 /d d1 5-FU1000mg/m2 /d 96h 4疗程

同期放化疗（RTOG 8501） 治疗 病例数 放疗 化疗 3y 5y 局失败 远转率 副反应 放化疗 61 50Gy DDP+5Fu 30% 25% 45% 21% 35+62% 放化疗 69 50Gy DDP+5Fu 27% — 2年远处转移率,2/3 病例完成了4疗程。 化疗：DDP75mg/m2 /d d1 5-FU1000mgmg/m2 /d 96h 4疗程 N Engl J Med 1992;326:1593 J Clin Oncol. 1997;15:277

卵巢癌治疗策略 First Line Disease: Recurrent Disease: INT0123 放疗剂量为64.8Gy的同期放化疗 First Line Disease: Further solidify 伯尔定/TAXOL as the gold Standard of Care, leveraging 4 Phase III Clinical trials of Paraplatin/TAXOL. Paraplatin AUC 7.5(GOG Jelliffe) and TAXOL 175mg/m2 for 6 cycles. Recurrent Disease: Establish Paraplatin/TAXOL as the most effective therapy. Establish Paraplatin as the preferred single agent, based on superior activity and better tolerability.

食管癌同期放化疗 研究 治疗 病例数 放疗 化疗 2y 3y 5y RTOG8501 放疗 62 64Gy — 10% 0% 0% 放化疗 61 50Gy DDP+5Fu 36% 30% 25% 放化疗 69 50Gy DDP+5Fu 35% 27% — INT0123 放化疗 109 50.4 DDP+5-Fu 40% 33% 放化疗 109 64.8 DDP+5-Fu 31% 25% 2年远处转移率,2/3 病例完成了4疗程。 N Engl J Med 1992;326:1593 J Clin Oncol. 1997;15:277 J Clin Oncol 2002,20(5):1167

不能手术食管癌的III期试验 剂量（Gy） LF(%) RTOG8501 50 45 INT0123 50 55 INT0123 64 50 德国 >60 51

外照射－化疗＋S vs 外照射－化疗（ III期） 172例 T3-4N0-1M0 鳞癌 A组：5FU/LV/Etop/DDP 3 DDP/Etop/40Gy S B组：诱导化疗 根治性放疗（>60Gy) 2/3的A组病人接受了手术 有效率34％，进展17％ 术后“严重”并发症（感染，瘘）－70％ 11％在医院手术死亡 Stahl, JCO 2005

结果 *p <0.05

结论： 放＋化疗 VS 放＋化疗＋手术 疗效相同 诱导化疗没效者，手术可能获益 ？在诱导化疗基础上再个体化治疗 注意：加大样本量/延长随访可能有差别 三个方法的综合治疗的LF2为36％ 加上手术，提高了CMT的LC 加上CMT，提高了手术的LC

可手术的食管癌：新辅助化疗 Intergroup： 440例：3周期5-FU/DDP+S VS 单独S MRC: （注：术前分期和手术方法没有标准化）

INT133 术前化疗 单独手术 R0切除率 62％ 59％ 切缘阳性 14％ 30％ 局部复发 32％ 31％ 5年生存率 20％ 20％ MRC R0切除率 60％ 54％ 边界阳性 29％ 32％ 2年生存率 43％ 34％

结论 应该有更多更好的这方面的随机试验 R0切除率为50％－60％ 手术：20％的治愈率 Intergroup VS MRC的结果不同：？术前分期和手术的方法不同。 术前化疗：获益不大（如果有的话）

可手术的食管癌：新辅助治疗 1990‘s 有5个评估术前新辅助RT+CT的随机分组试验 研究 病理 方法 病例数 病理CR 3年生存 P值 LePrise SCC FU-DDP/20Gy 41 10 19％ NS （法国） 手术 45 － 14% Urba SCC+ FU-DDP－Vinb/45Gy 50 28 32% 0.07 (Mich） Adeno 手术 50 15% Bosset SCC DDP/37Gy 143 20 33% NS EORTC 手术 138 － 36% Walsh Adeno FU-DDP/40Gy 58 22 32% 0.01 (IRE) 手术 55 － 6% Burmei SCC+ FU-DDP/35Gy 128 15 21.7 NS Adeno 手术 128 18.5

可手术食管癌新辅助放化疗：结论 只有1个阳性结果 注： 1. 样本量小，随访时间短 2. 单纯手术组生存率出乎寻常的低 3. 随机分组前没有用CT来最大限度的平衡两组病例

能手术食管癌术前放化疗： Meta分析 9个随机对照试验，>1100例。 放化疗提高疗手术3年生存率（P<0.05） 病理CR : 21% 新辅助治疗有增加治疗相关死亡率的趋势 术前同期放化疗比单纯手术，提高了OS,R0,局控。 腺癌和鳞癌谁更适合？ Am J Surg 2003

To be or not to be , that is a question. Shakespeare

食管癌的后程加速超分割放疗（LCAF） 放疗 大野： 1.8Gy/Fx, 1次/天，DT 41.4Gy/23Fx 1 2 3 4 5 6 7week ▐▐▐▐▐ ▐▐▐▐▐ ▐▐▐▐▐ ▐▐▐▐▐ ▐▐▐ ▏▏ ▏▏ ▏▏ ▏▏ ▏▏ ▏▏ ▏▏ ▏▏ ▏▏   放疗 大野： 1.8Gy/Fx, 1次/天，DT 41.4Gy/23Fx 缩野：1.5Gy/Fx, 2次/天， DT 27Gy/18Fx DT: 68.4Gy/41Fx/44d

Shi XH et al Radiot Oncol 1999(51) 21 后加速的随机对照前瞻性研究 1. 入组条件（85例）：胸段，长度≤8cm，无远处转移 3 结果： 常规 后加速 5年生存率 15％ 34％ P=0.022 5年局控率 21％ 55％ P=0.003 4 急性反应： 食管炎 常规 14.3％ 后加速 34.9％ 气管炎 常规 14.3％ 后加速 27.9％ Shi XH et al Radiot Oncol 1999(51) 21

后加速放疗方案 常规分割（CF）： 每日1次，每周5次，每次1.8Gy, DT: 68.4Gy/38Fx/ 7.6W 后加速（LCAF）： 1.8Gy ,23次,41.4Gy 1.5 Gy, Bid*9d, DT: 68.4Gy/ 41Fx/ 6. 4W

生存率 局控率 1 3 5 y 1 3 5 y 73% 34% 26% 77% 58% 56% 10 (5%) 死于并发症, 中位 38月 ( 5–62） (5 肺炎, 2咯血, 1穿孔, 1 心包炎，1 脊髓炎) 94－00，201例 中位长度6cm（2－13.5） I期1例、II期129例，III期69例。 Zhao KL et al、I J ROBP. 2004（ 60） 123

食管癌后加速放疗系列研究小结 作者 分割 例数 控率（%） 生存率（%） 1 3 5年 1 3 5年 作者 分割 例数 控率（%） 生存率（%） 1 3 5年 1 3 5年 施学辉 CF 42 38 29 27 48 19 14 LCAF 43 67 58 56 72 42 34 赵快乐 LCAF 201 77 58 56 73 34 26 赵快乐（T2N0M0）LCAF 53 92 87 87 89 67 51 汪洋 LCAF 52 81 57 － 80 41 － CAHF 49 89 52 － 80 38 － 赵快乐 LCAF 57 77 39 28 LCAF+CT 52 67 44 40 Shi XH et al Radioth Oncol 1999,51: 21 Zhao KL et al、 I J ROBP. 2004, 60 :123 Wang Y et al. IJROBP. 2002.54:131 Zhao KL et al、 W J Gastro 2003;9:1374 Zhao KL et al. IJROBP. 2005, 62: 1014

譬之良医，病万变，药亦万变。 病变而药不变，向之寿民，今为殇子矣。 ——吕不韦《吕氏春秋》

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