影像新技术在腹部的临床应用 上海中医药大学附属曙光医院 詹松华

我们主要讲腹部实质性脏器疾病的诊断，包括肝胆脾胰和生殖系统脏器 空腔脏器病变在 本科《放射诊断学》中学习 我们主要讲腹部实质性脏器疾病的诊断，包括肝胆脾胰和生殖系统脏器 空腔脏器病变在 本科《放射诊断学》中学习

(一)肝 、胆 、胰、脾疾病的 影像诊断

检查方法 平片 阳性结石 造影 口服胆囊造影、T管造影、 PTC、ERCP 超声诊断 CT MRI

平片

口服胆囊造影

T管造影 PTC ERCP

CT检查：平扫和增强

MRI检查： 平扫、增强 MRCP、MRA

正常表现 肝脏 、脾脏、胰腺

正常表现 胆囊 、胆道

常见疾病 肝硬化、肝囊肿、肝血管瘤 肝癌 肝脓肿 胆囊炎、胆石症、胆道梗阻 胰腺炎 胰腺癌

肝硬化伴腹水 MRI CT

脂肪肝

肝囊肿 原因：先天性，最常见 创伤性 炎症性 寄生虫性 肿瘤性

肝囊肿---影像学表现 CT表现 ： 平扫—单发或多发圆形或椭圆形 ， 边缘光滑锐利， CT值约0-15HU， 囊壁可钙化或呈多房性。 增强—囊壁不强化。

肝囊肿

肝囊肿CT - C + C

多囊肝

肝囊肿---影像学表现 MRI表现 T1WI：均匀极低信号，边缘光； PWI：多为等信号； T2WI：均匀高信号； Gd-DTPA—T1WI：囊肿不强化。

肝囊肿MRI

多囊肝MRI

肝血管瘤 肝内最常见的良性肿瘤 病理分型：海绵状血管瘤，最常见 硬化性血管瘤 血管内皮细胞瘤 毛细血管瘤

肝血管瘤---影像学表现： CT表现： 平扫—单发或多发； 圆形或椭圆形； 低密度与门静脉的密度相仿； 脂肪肝时，可呈等或略高密度； 密度均匀或不均匀。

肝血管瘤---影像学表现： 增强CT—快进慢出 或 慢进慢出。 动脉期：周边结节状或连续环状的强化； 门静脉期：呈逐渐向心性强化； 延迟期：病灶最终可被造影剂充填呈 等密度。

肝血管瘤双期CT扫描

肝血管瘤

肝血管瘤---影像学表现 MRI表现 T1WI：均匀的低信号； PDWI：均匀的高信号； T2WI： 均匀的高信号； 纤维变、囊变者，信号不均匀。 Gd-DTPA—T1WI：演变同CT。

肝血管瘤：T1WI

肝血管瘤 PDWI T2WI

肝血管瘤

肝血管瘤

肝血管瘤

原发性肝癌 组织学分型： 肝细胞癌，最常见，约占90% ； 胆管细胞癌； 混合型。 大体分型：巨块型、结节型、弥漫型。

肝 细 胞 癌 早期肝癌：单个病灶﹤3cm或两个之和﹤3cm 肝癌与肝硬化关系密切 50%—90%肝癌合并肝硬变 肝 细 胞 癌 早期肝癌：单个病灶﹤3cm或两个之和﹤3cm 肝癌与肝硬化关系密切 50%—90%肝癌合并肝硬变 30%—50%肝硬变并发肝癌 肝癌与甲胎蛋白关系 70%—80%↑ 20%—30%假阴性

原发性肝癌 肝脏螺旋CT三期扫描： 肝动脉期 — 注射对比剂后25-30秒扫描； 门静脉期 — 注射对比剂后50-60秒扫描； 肝实质期 — 在120秒或稍长的时间扫描。

肝脏三期扫描

螺旋CT双期扫描优点 ①是检测肝肿瘤的最敏感技术之一 小肝癌检出率和定性准确率提高 ②门脉期扫描结合MPR和3D成像： 准确定位 评价肿瘤与门脉、肝静脉的关系 肝体积分析以评估术后肝体积 提高肝切除术的安全性

螺旋CT—MIP

螺旋CT—SSD

原发性肝癌---影像学表现： CT表现 平扫—低密度，常见， 可伴坏死、囊变或脂肪变性； 等、高及混杂密度(伴出血)； 边缘模糊、不光整； 肿瘤周围假包膜。

原发性肝癌---影像学表现： CT表现 增强—造影剂增强三型表现。 1型：快进快出，常见； 2型：平行进出型，中量血管，与肝 组织强化幅度一致，易漏诊； 3型：下降-缓进型，少血。 门、肝静脉受侵及动静脉瘘。 门静脉癌栓：不显影或腔内充盈缺损 肝动脉—门静脉瘘：主动脉和门静脉同时显影

肝癌

肝癌 伴门静脉癌栓

肝癌伴门静脉癌栓

肝癌伴脂肪变性

肝癌伴脂肪变性

原发性肝癌---影像学表现： MRI表现 T1WI：低信号，水 > 脂质； 高信号，水 < 脂质； 等信号，水 = 脂质。 Gd-DTPA增强T1WI：时间演变同CT

原发性肝癌---影像学表现： 肿瘤包膜： T1WI低、T2WI高信号， 增强后T1WI可强化。 静脉系统癌栓： 血管腔内充盈缺损；

原发性肝癌MRI T1WI T2WI

原发性肝癌MRI T2WI T1WI+C

原发性肝癌CT

原发性肝癌MRI

小肝癌射频治疗

原发性肝癌MRI T1WI T2WI

原发性肝癌MRI T1WI T2WI

原发性肝癌增强MRI

原发性肝癌MRI

原发性肝癌MRI

原发性肝癌MRI

原发性肝癌

原发性肝癌MRI

转移性肝肿瘤 肝脏是好发部位之一 多来自门静脉系统引流脏器的肿瘤 如胃、结肠、直肠和胰腺等部位的 恶性肿瘤。

转移性肝肿瘤---影像学表现 CT表现 平扫—多发散在结节状低密度影； 密度均匀或不均匀； 边界清楚锐利或模糊不清； 可类似于肝囊肿或肝脓肿； 可发生钙化、出血。

转移性肝肿瘤---影像学表现 CT表现 增强— 类似原发性肝癌，快进快出； 类似肝血管瘤，呈向心性强化； “牛眼征” 表现。

转移性肝癌CT

转移性肝肿瘤---影像学表现： MRI表现 T1WI：呈低信号，均匀或不均匀 伴出血可呈高信号； T2WI：多数呈高信号，少数呈灯泡征 部分病灶可呈靶征； 增强T1WI：不均匀强化或环状强化。

转移性肝癌MRI

转移性肝癌MRI

肝 癌 原发性 转移性

肝局灶性结节增生（FNH） 病理：由结构紊乱的肝细胞、 枯否细胞、 胆管、血管、 中央纤维疤痕 及辐射状纤维间隔组成。

肝局灶性结节增生---影像学表现： CT表现 平扫—略低密度，多；等密度，少； 中央可有星状低密度区。 增强—轻度强化；动脉期明显强化而 门静脉期密度降低；少数延迟 强化明显；瘤中央低密度区常 不增强。

肝局灶性结节增生---影像学表现： MRI表现： T1WI：等信号； T2WI：等信号或略高信号，边界不清； 中央星状疤痕结构：T1WI低、

肝局灶性结节增生:平扫和增强

肝局灶性结节增生:平扫和增强

肝局灶性结节增生:平扫和增强

肝脓肿 病因： 细菌、溶组织阿米巴原虫感染

肝脓肿---影像学表现： CT表现 平扫—圆形或卵圆形低密度灶， 周可有低密度环， 脓肿内积气； 增强—脓腔壁呈环状强化， “双靶征”。

肝脓肿

肝脓肿

肝脓肿伴胆道积气

肝脓肿吸收期

肝脓肿穿刺引流

肝脓肿穿刺引流

肝脓肿---影像学表现： MRI表现 T1WI：呈圆形或卵圆形， 均匀或略不均匀的低信号； T2WI：急性呈大片高信号，中央更高 信号；慢性呈同心环状。 增强T1WI：环状强化。

肝脓肿MRI T2WI T1WI

肝脓肿MRI T1WI T2WI

肝脓肿MRI:T1WI+C

胆道病变 检查方法   X线 CT及CTCP MRI及MRCP USG

上腹部CT慢性胆囊炎、胆囊多发结石

胆道CT CTCP CTVE

胆总管CTVE 正常 结石

胆道造影、CT和MRI

MRI和MRCP显示胆管癌

Magnetic Resonance Cholangiopancreasography MR水成像 Magnetic Resonance Cholangiopancreasography

Magnetic Resonance Cholangiopancreasography 水成像 Magnetic Resonance Cholangiopancreasography

胆道病变---胆囊炎 临床表现与病理 急性胆囊炎：粘膜充血水肿， 胆囊增大、囊壁增厚， “气肿性胆囊炎”； 慢性胆囊炎：囊壁增厚， 伴胆囊结石， “瓷胆囊”。

胆囊炎---影像学表现： 急性： 胆囊腔增大 胆囊壁增厚 胆囊周围积液 胆囊内、胆囊壁积气 胆囊颈部结石

胆囊炎、胆管炎CT +C -C

胆囊炎伴胆囊内积气

胆囊炎---影像学表现： 慢性： 胆囊影缩小 胆囊区钙化影 造影胆囊不显影 胆囊壁增厚、钙化

胆囊炎、胆囊低密度结石

急性胆囊炎MRI

胆道病变---胆石症 临床表现与病理 右上腹疼痛、黄疸、发热； 结石主要成分为胆色素和胆固醇； 阳性结石，阴性结石； 胆囊结石首选检查为USG。

胆石症---影像学表现： 普通X线： 10％-20％为阳性结石， 圆形、多边形或菱形； 造影检查：圆形或多边形充盈缺损； CT： 能发现大多数结石， MRI：胆汁，T2WI及MRCP均为高信号； 结石，T2WI及MRCP均为低信号。

慢性胆囊炎、胆囊多发结石

CT

胆囊CT RaySum 重建

胆囊结石CTVE

胆总管结石CTVE 正常 结石

胆囊结石

胆囊结石MRCP

胆总管结石MRCP

胆囊及总胆管多发结石MRCP

胆道病变---胆囊癌 临床表现与病理 85％为腺癌， 余为鳞状上皮癌及类癌， 70％合并有胆囊结石。

胆囊癌 ---影像学表现： 胆囊增大或缩小， 囊壁不规则增厚， 腔内见不规则充盈缺损， 增强有增强效应， 外侵征象。

胆囊癌CT -C +C

胆囊癌

胆囊癌MRI

胆囊癌及胆总管多发结石

胆囊癌

胆囊癌

胆道病变---胆管癌 临床表现与病理： 50％以上发生在胆总管上1/3段； 腺癌最多见，其次为鳞癌； 分为浸润型、结节型及乳头状型； 早期易出现梗阻性黄疸。

胆管癌 ---影像学表现： PTC显示近侧、ERCP显示远侧胆管内肿 瘤的形态及部位： 浸润型呈局限性狭窄； 结节或乳头型呈息肉样充盈缺损； 狭窄的近侧胆管一般出现扩张改变。

胆管癌 ---影像学表现： CT：胆管癌的重要提示征象 —病变近侧出现胆管扩张； 狭窄的远侧肿瘤影 —呈低密度，增强后有强化； MRI：表现与CT类似； CTCP、 MRCP —呈充盈缺损或不规则狭窄。

胆管癌MRI

检查技术选择 胰腺周围有较多的脂肪，年长的人更明显，所以CT是最好的检查方法。 胰腺血供复杂、丰富，恶性肿瘤较小的时候，可以在密度上没有显著差别 MRI检查是CT检查的良好补充，对于一些CT上呈等密度的病变，MRI可能显示较好，MRI有DWI成像，相对较为敏感。

胰腺病变---胰腺炎 急性胰腺炎 临床与病理：胰酶致胰腺自身消化； 半数合并慢性胆囊炎及胆石症； 主要表现为急性上腹部疼痛； 血清淀粉酶增高； 分水肿型、出血型或坏死型； 合并症有出血、假性囊肿和脓肿。

急性胰腺炎---影像学表现 CT：能确定诊断和病变严重程度。 早期胰腺弥漫或局灶性增大； 轮廓模糊、不规则； 肾筋膜增厚，肾前间隙液潴留； 水肿和坏死灶呈低密度； 出血呈高密度； 坏死灶和出血增强后无明显强化。

急性胰腺炎---影像学表现： MRI： 胰腺弥漫肿大、水肿、炎症 —呈长T1与长T2信号； 出血灶—同一般血肿信号演变； 有占位效应， 与不含气脓肿难区分。

急 性 胰 腺 炎分 级 A级：胰腺表现正常 B级：胰腺增大，不均匀增强，胰周无渗液 C级：胰腺肿大，胰周脂肪间隙模糊或消失 D级：C级+胰内蜂窝组织炎和胰外单处渗液 E级：两处以上胰外渗出液潴留，胰内或胰外 有脓肿形成 A、B、C 水肿型；D 少数水肿型；E 坏死型；

正常胰腺

胰腺炎

胰腺病变 慢性胰腺炎 临床与病理： 胰腺结缔组织增生、变硬、 腺泡萎缩减少， 胰管常有扩张， 晚期有钙质沉积和结石形成。

慢性胰腺炎---影像学表现： CT：胰腺局部无特征性肿块； 大多合并胰内外假性囊肿； 胰腺钙化为特征性表现； 胰导管扩张呈粗细不均； 胰周筋膜增厚； 胰腺明显萎缩或局部萎缩。 MRI：与CT类似；MRCP显示胰管。

胰腺假性囊肿 T1WI T2WI

胰腺病变---胰腺肿瘤 胰腺癌 临床与病理： 起源于胰腺导管， 60％位于胰腺头部， 可弥漫性生长或多灶分布， 占胰腺恶性肿瘤的95％， 男性>女性，多有阻塞性黄疸 。

胰腺癌CT扫描 CT增强方法： 注射对比剂后40-70秒扫描。 胰腺癌实体一般无明显强化， 正常胰腺组织明显强化， 胰腺周围血管显影良好。

胰腺腺癌---影像学表现： CT： 平扫—局部实质性肿块或全部肿大； 等或低密度；双管征。 增强—胰实质期呈低密度； 门或腔静脉及肠系膜上动脉受侵； 总胆管下段突然截断或变形； 腹膜后淋巴结肿大、融合。

胰腺腺癌---影像学表现： MRI： T1WI—肿块信号低于正常胰组织；胰周 高信号的脂肪层消失或虫蚀状； 血管受侵及血栓。 MRCP—胆管系统与胰管梗阻性扩张。

胰腺癌

胰腺癌CT

胰腺癌伴肝转移

胰头癌CT

胰腺癌MRI T1WI T2WI

胰腺癌MRI T2WI

胰头癌MRI

胰腺尾部癌MRI

胰腺病变---胰岛细胞瘤 临床与病理： 1.功能性： 肿瘤较小(90%小于2cm)，血管丰富。 胰岛素瘤占60%-75%， 90%良性，10%恶性， 90%为单发，10%为多发， 临床为低血糖，血清胰岛素升高。 胃泌素瘤约占20%，可多发。

胰岛细胞瘤---临床与病理： 2.非功能性： 约占15％， 临床症状不明显， 60％位于体、尾部， 可伴肝内多发转移灶。

检查技术选择 胰腺的胰岛细胞肿瘤非常特别，血供丰富，呈实质性病灶。 动脉早期明显强化是其特点

胰岛细胞瘤---影像学表现 CT：主要目的是定位诊断。 平扫—等密度，肝转移灶稍高密度； 20％的胰岛细胞瘤有钙化； 增强—动脉期明显强化。 MRI： T1WI—明显低信号； T2WI—明显高信号； 增强T1WI—明显强化。

动脉期显示胰岛素瘤 显著强化 门脉期等密度，看不见

胰腺病变---胰腺肿瘤 囊性腺瘤 1.浆液性囊腺瘤： 老年人多见，男女均等，胰头多见。 囊肿壁厚薄不均，包膜不完整。 CT： 肿瘤轮廓光滑或呈结节状； 多呈多房状，有分隔和薄壁； 增强后增强明显。

浆液性囊腺瘤

胰腺肿瘤---囊腺瘤 2.粘液性囊腺瘤 50％发生在40-60岁，多见于女性， 肿瘤几乎均位于体、尾部， 肿瘤多较大(平均直径为10cm)， 有包膜,单或多房,分隔较厚,可钙化。 CT：肿瘤壁厚薄不均或呈结节状， 增强后无强化。

粘液性囊腺瘤

胰腺其它肿瘤 转移瘤 胰腺的实性或乳头状上皮样肿瘤 少见，主要发生在年青的女性。 多形性癌 淋巴瘤

正常脾脏 形态：膈外侧面及腹壁外侧缘轮廓光滑、 圆隆、锐利；内侧缘呈分叶状。 大小：长12cm，宽7cm，厚3-4cm。 CT以5个肋单元为准。 密度：CT值29.8-68.6Hu。

脾脏病变---副脾 副脾 临床与病理： 常见的先天性变异； 常见于脾门处； 表现为左上腹部肿块。 CT及MRI：脾门区圆形、卵圆形光滑软 组织团块，平扫及增强与脾脏同步。

脾脏病变---脾肿大 CT诊断：脾上下径大于15cm， 原因：肝硬化、门脉高压最常见 感染 外伤 肿瘤 血液病、新陈代谢紊乱； 脾从前到后超过5个肋单元。

脾肿大

脾脓肿 有发热、白细胞增高，左上腹痛或触及包块。 75%为血行感染，15%伴外伤，10%有脾梗死。 一般由细菌引起，但免疫力低下的病人常常由霉菌引起。大多为多发性。

脾脓肿CT表现 单发：为圆形或卵圆形低密度； 可见液气面； 脓肿壁呈环形增强。 多发：脾内多发的小圆形低密度灶， 分布均匀， 中央可有致密的中心，称“靶征”。

脾多发脓肿

脾脏病变---脾梗死 脾动脉阻塞所致，分急性与慢性。 急性CT表现： 楔形或扇形低密度区， 向外宽基延至脾包膜， 增强后病变区无增强。 MRI呈长T1及长T2信号改变。 慢性CT表现：脾钙化或包膜下钙化。

脾梗死

脾梗死

脾梗死

脾脏病变---脾囊肿 后天性，即假性囊肿，占80％。 CT： 脾内单发或多发圆形灶， 均匀水样低密度影， 境界锐利，边缘光滑， 分先天性，即真性囊肿； 后天性，即假性囊肿，占80％。 CT： 脾内单发或多发圆形灶， 均匀水样低密度影， 境界锐利，边缘光滑， 囊壁可有钙化，囊壁无强化。 MRI：T1WI低信号，T2WI高信号。

脾囊肿

脾肿瘤---良性肿瘤 1.血管瘤：最常见,生长快,可转移。 CT：圆形、卵圆形等低密度影， 境界清楚； 增强后呈边缘向中心强化。 MRI：T1WI低信号， PDWI及T2WI高信号。

脾血管瘤三期扫描

脾肿瘤---良性肿瘤 2．错构瘤、上皮样瘤和淋巴管瘤： CT：多发低密度、边缘锐利， 可有薄壁不增强的囊肿， 边缘可有钙化。

脾错构瘤

脾错构瘤

脾肿瘤---恶性肿瘤 恶性淋巴瘤 CT：脾脏肿大； 脾内可见低密度灶； 增强后与脾脏呈相对低密度灶。 MRI：T1WI呈低信号及囊变区；

恶性淋巴瘤

脾肿瘤---转移瘤 卵巢癌和黑色素瘤最多见。 CT：表现多种多样。 病灶为大小不一的多发低密度影， 边界清楚锐利或模糊不清； 单房囊性或多囊有分隔的囊变区。 MRI： T1WI呈低信号及囊变区； T2WI呈高信号及囊变区更高信号。

脾脏转移瘤

腹部外伤 影像检查主要用于闭合性损伤，诊 断要求明确损伤的类型，是包膜下 破裂、脏器内血肿或真性破裂(包 括包膜裂伤及邻近出血)；损伤继 发腹腔或腹膜后间隙出血累及的范 围及出血量。鉴别非外伤性出血。

腹部外伤 超声 CT

腹部外伤---肝外伤 CT表现：新鲜出血为高密度或等密度。 肝包膜下血肿— 新月形的低密度影， 肝边缘受压， 增强后无强化；

腹部外伤---肝外伤 肝撕裂伤CT表现— 肝实质内线状或不规则形缺损， 撕裂处脾表面边缘变为模糊不清， 伴有腹腔积血或其它内脏撕裂； 伴小动脉活动性出血，肝实质呈斑 点状不均匀增强，或造影剂外溢。

肝外伤---肝挫裂伤

肝外伤---肝挫裂伤

腹部外伤---脾外伤 脾外伤 CT表现：新鲜出血为高密度或等密度。 脾包膜下血肿— 新月形的稍高密度影， 脾边缘受压， 增强后无强化；

脾外伤 脾撕裂伤CT表现— 脾实质内线状或不规则形缺损， 撕裂处脾表面边缘变为模糊不清， 伴有腹腔积血或其它内脏撕裂； 伴小动脉活动性出血，脾实质呈斑 点状不均匀增强，或造影剂外溢。

脾外伤---脾挫裂伤

脾外伤---脾挫裂伤

左肾包膜下积血

肾挫裂伤伴肾脂肪囊血肿 -C +C

腹壁血肿 +C -C

腹壁血肿

谢谢

Questions

是非题，请写好名字、学号 1、胆结石在MRI在T1WI、T2WI上均表现为 低信号，具有特征性。（ ） 2、肝细胞癌在对比增强多期CT扫描中表现为 “快进慢出”征象。（ ） 3、肝海绵状血管瘤在对比增强多期CT扫描中 表现为“慢进慢出”征象。（ ）

全内脏反位