Oral Nutritional Supplement in The Elderly 老年人口服营养补充 Oral Nutritional Supplement in The Elderly 北京协和医院 老年医学组 刘晓红 2013年沈阳老年医学年会 30min

Outlines 老年人的生理特点和营养需求 老年人营养不良的临床特点和诊治现状 老年患者营养支持的策略 ONS实施

老年人的生理变化 身体组成 人体总水量（细胞内水量）↓ 去脂体重↓，肌肉量30-40%, II型肌纤维↓ 体脂↑ 骨量↓ 心血管 器官系统 表现 身体组成 人体总水量（细胞内水量）↓ 去脂体重↓，肌肉量30-40%, II型肌纤维↓ 体脂↑ 骨量↓ 心血管 心输出量↓，总外周阻力↑ CNS 脑重量和容积↓,一些认知功能改变 内分泌与 合成代谢激素↓（睾酮、生长激素、胰岛素样生长因子-1） 代谢 糖尿病、甲状腺疾病发病率↑，围绝经期综合症 炎性因子（TNF-、IL-6），肌细胞线粒体功能↓ 感官 眼晶状体调节能力↓ 老年性耳聋 嗅觉↓ Joseph T. Dipiro Pharmacotherapy 7th ed,2007:59

老年人的生理变化 胃肠道系统 食管、胃、肠转运↓（消化不良、便秘）， 血流↓ （黏膜防御功能↓ ） 器官系统 表现 胃肠道系统 食管、胃、肠转运↓（消化不良、便秘）， 血流↓ （黏膜防御功能↓ ） VD、Calcium、VB12、Folate、Protein 吸收↓ 口腔 牙齿脱落，不合适的义齿，吞咽问题 味蕾50yr时↓50%，渴感缺失 肝脏 肝血流量↓ （每年↓ 0.3～1.5%），CYP2C19与增龄相关 肾脏 肾质量30%↓ ，肾小球滤过率↓ 肾血流量↓，肾小管分泌功能↓ 免疫 细胞介导的免疫力↓ 皮肤/毛发 干燥（腺体↓23%/10y） 皱褶，色素，变薄 VD3合成↓ Joseph T. Dipiro Pharmacotherapy 7th ed,2007:59

老年人的生理变化 器官功能减退 身体组成变化 代谢变化 心、脑、肝、肾功能随增龄下降； 视力、嗅觉、味觉减退，食欲下降； 消化系统：咀嚼功能、胃肠蠕动功能减退，消化酶活性下降。 身体组成变化 肌肉质量减少；水分减少；脂肪增加；骨密度降低。 代谢变化 基础代谢率相同，活动量减少； 合成代谢l率相对减少，分解代谢率相对增加； 自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害。

引起重视的老年综合征 ——肌少症与衰弱症 衰弱症：FRIED标准 肌少症：EWGSOP标准 体重减轻 自我报告的精疲力竭 衰弱 步行速度减慢 引起重视的老年综合征 ——肌少症与衰弱症 衰弱症：FRIED标准 肌少症：EWGSOP标准 体重减轻 自我报告的精疲力竭 衰弱 步行速度减慢 身体的活动量水平低 骨骼肌质量减少2SD 肌肉力量下降 肌肉功能下降 满足3条可以诊断。

肌少症 营养不良 衰弱 跌倒 失禁 便秘 ADL Sarcopenic dysphagia 认知功能 痴呆 抑郁 Lifestyle 糖尿病 GS 功能 花费 慢病 ADL Sarcopenic dysphagia 认知功能 痴呆 抑郁 Lifestyle 糖尿病 高血压、高血脂 骨关节病 心肺功能 增龄； 营养不足 制动：卧床、不活动 慢病 共病（晚期脏器衰竭） 炎症、恶性病、内分泌疾病 再入院率 死亡率 花费

老年人能量需求=25-30 kcal•kg-1•d-1 （1 kcal=4.184 kJ） 总支出=基础代谢率+活动需求能量； 对肥胖者，按理想体重的120%计算；

老年人的营养需求 A balance of protein, carbohydrate and fat is needed, even as calorie (energy) requirements decline with age % of Total Calories Average % Total Calories (70+ female)* 70 yrs 1482 Calories/day Protein 10-35% 15% 224 Cals (56g) Carbohydrate 45-65% 52% 772 Cals (193g) Fat 20-35% 33% 486 Cals (54g) IOM. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein , and Amino Acids. 2002. *What We Eat In America, NHANES 2007-2008. 2010;

2006年ESPEN的概念与定义 营养不良(Malnutrition): 营养不足（Undernutrition）： 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度， 导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。 营养不足（Undernutrition）： 通常描述蛋白质-能量营养不良， 为能量或蛋白质摄入不足或 吸收障碍者， 常常造成特异性的营养缺乏症状。 H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186

2006年ESPEN的概念与定义 营养风险（Nutritional Risk）： 现存的或潜在的营养因素导致患者出现 不良临床结局的风险。 营养不良风险： 只是指发生营养不良的风险，不涉及临床结局。 营养不良：现存的营养受损状态。 H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 Hill GL. JPEN,1992,16:197

老年患者营养不良的危害 骨折 跌倒↑ 感染↑ 住院日↑ 死亡 风险↑ 活动 能力↓ 抑郁↑

老年人营养不良的临床特点和诊治现状 患病率高 患者多 症状少、不典型 认知度差，早期就诊者少 并发症多 死亡率增高 治疗不规范 静脉输液者多 治疗依从性差 患者多 认知度差，早期就诊者少 死亡率增高 静脉输液者多 疗效较差，不达标

老年住院患者的营养不良情况 美国住院、社区、养老机构 老年人4500例， 营养不良22.8%，营养不良危险 46.2%。 - Kaiser MJ, et al. J AGS,2010;58(9):1734-1738 中国老年住院患者MNA-SF调查， 营养不良 15.13%, 营养不良风险50.06%。 -2012年CSPEN老年营养支持学组14个城市30家医院调查报告

标准化临床营养流程 营养不良筛查 营养正常 评估:营养风险/营养不良 营养支持治疗-—个体化方案 团队 营养师 营养支持治疗效果评价 随 访

常用的营养筛查 NRS2002（营养风险筛查） MNA-SF（微营养评定法） MUST（营养不良通用筛查工具） SGA（主观全面评价） PNI （营养预示指数） NRI（营养风险指数） NSI（营养初筛量表） 16

营养不良的相关因素 衰老生理原因：味觉、嗅觉改变，食欲下降 食物消化：自我进食能力差、牙齿或口腔问题、吞咽困难、视力差 慢性病：影响食欲吸收—心衰、吸收不良、胃轻瘫、胆石症消耗增加、阻塞性肺病、癌症、骨折、感染 急性病： 骨折、感染 药物： 心理原因：抑郁、失眠、偏执 社会因素：独居、缺乏照顾、信仰或嗜好 便秘、疼痛、 痴呆、少肌症或衰弱症等GS， 功能残障 内科问题：便秘,疼痛,痴呆,COPD,心衰,慢性炎症,癌症相关的厌食/恶病质综合症,骨骼肌减少症/衰弱

常用营养评价的生化指标 蛋白质 合成部位 半衰期 参考范围 临床解读 白蛋白 肝脏 18d <35g/L 摄入不足、 受饮食、肝脏 蛋白质 合成部位 半衰期 参考范围 临床解读 白蛋白 肝脏 18d <35g/L 摄入不足、 受饮食、肝脏 长期与严重 肾脏疾病影响， 营养不良 不能早期发现 转铁蛋白 肝脏 8-10d 2.5-3.0g/L 营养治疗时上升 受铁营养水平 最快，反映疗效 影响大 的指标 前白蛋白 肝脏 2-3d <110mg/L 急性蛋白质 创伤、感染 营养不良 下降，肝病时↓ 总淋巴细胞计数 <1500/mm3 蛋白质丢失，受多种因素的影响 TC 与ALB均是更反映损伤、炎症、肿瘤，与不良预后有关，是危险因素而不是营养不良指标。 胆固醇 肝脏 <4.1mmol/L（160mg/dl）， 要干预， 治疗反应慢 贫血、叶酸、VB12 18

ONS适应证 对于有营养不良/营养不良风险的患者，应使用ONS增加能量、蛋白质及微营养素摄入，维持或改善营养状况，提高生存率。（A） 对于衰弱老年人（65y、因生理、精神心理或社会原因导致日常生活能力受限、需要得到护理以及容易发生并发症），应给予ONS来改善或维持营养状况。 （A） ONS可以减少髋部骨折及骨科手术后的老年患者的并发症 。（A） 高蛋白ONS，可降低压疮的发生风险。 （A） ----ESPEN2006肠内营养指南 (老年患者的营养支持)

老年患者营养支持的意义 提供充足的能量、蛋白质和微量营养素， 提供纤维素，稳定肠内环境。 改善营养状态； 提高活动功能、康复能力、生活质量； 增强免疫力，减少感染； 促进慢病稳定，急病恢复，降低并发症； 减少老年问题(肌少症、衰弱症、跌倒)； 减少死亡率。

“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它” EN 强化食品 在饮食基础上添加额外成分 饮食量占需要>50% 饮食量占需要＜50% 或要素制剂 口服不耐受18%41% 口服补充 管饲

ONS优点 1.52.4 kcal/ml 提供优质蛋白（每份300kcal含10-20g） 及微量营养素、纤维素 能量密度高 1.52.4 kcal/ml 提供优质蛋白（每份300kcal含10-20g） 及微量营养素、纤维素 不易抑制食欲或自愿性食物摄入 符合生理，利于心理康复，提高依从性。

能全素：均衡型，麦芽糊精，DM者可用。粉剂方便。 促GI蠕动。瓶装。 康全力：富含MUFA（26%），淀粉，含6种纤维， 适合DM，减少并发症。 瓶装。

ONS实施保证连续性和依从性 中的问题与对策 患者教育 家庭会议， 上门照护，照护者教育与鼓励 咨询热线/绿色通路

Thanks for your attention 尝试去做! 评估营养状态 计算需要量和营养素 途径与配方 随诊 Thanks for your attention