Chronic Glomerulonephritis 慢性肾小球肾炎 Chronic Glomerulonephritis 徐州医学院第二附属医院 蔡文标

一、概述 慢性肾小球肾炎是由多种因素导致的，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，慢性进行性肾损害最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。 临床特点是起病隐匿、病程长，呈缓慢进行性，晚期可有不同程度的肾功能减退，终末期由于肾小球大部分被破坏导致肾衰竭。

二、病因和发病机理 病因不清 病初有免疫因素参与发病，非炎症、非免疫因素在疾病进展过程中发挥重要作用。

二、病因和发病机理 免疫因素 非免疫性因素 肾小球受损 血流动力学改变、高血压状态、肾内动脉硬化、系膜超负荷状态

三、病 理 多种病理改变，一般可有如下几种类型： 病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成硬化性肾炎 ①系膜增生性肾炎 ②膜增殖性肾炎 ③局灶增生性肾炎 ④膜性肾病 ⑤局灶或节段性肾小球硬化

四、临床表现 早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等 中期有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征 易有急性发作倾向 晚期表现慢性肾功能衰竭

四、临床表现 1、水肿 基本病理：水钠潴留 （1）肾病性水肿 A、大量蛋白尿→低蛋白血症，血浆胶体渗透压↓ 1、水肿 基本病理：水钠潴留 （1）肾病性水肿 A、大量蛋白尿→低蛋白血症，血浆胶体渗透压↓ B、有效血容量↓→肾素-血管紧张素-醛固酮活性↑ 抗利尿激素↑ 水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低，﹤1g/L (2)肾炎性水肿 A、肾小球滤过率↓肾小管重吸收正常→球管失衡 B、有效血容量↑ →肾素-血管紧张素-醛固酮活性↓ 抗利尿激素↓ 水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高，10g/L

四、临床表现 2、高血压 又称肾性高血压 机理 A：钠、水潴留 → 容量依赖型高血压 以收缩压↑为主 B：肾素分泌增多→ 肾素依赖型高血压 2、高血压 又称肾性高血压 机理 A：钠、水潴留 → 容量依赖型高血压 以收缩压↑为主 B：肾素分泌增多→ 肾素依赖型高血压 以舒张压↑为主 C：肾内降压物质减少

四、临床表现 3、蛋白尿 尿蛋白定量＞150mg/d 尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量＞3、5g/d ，称大量蛋白尿多见于肾病综合征。 机理：肾小球滤过膜屏障破坏 分子屏障： 电荷屏障：

四、临床表现 4、血尿 尿沉渣＞3个/HP 血尿来源鉴别： （1）采用新鲜尿沉渣相差显微镜 肾小球源性血尿——变形RBC血尿 肾小球源性血尿—呈非对称曲线，其峰值RBC﹤静脉RBC 非肾小球源性血尿—呈对称曲线，其峰值RBC﹥静脉RB 机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损

五、实验室检查 1、尿常规 正常人尿蛋白定性呈阴性，尿蛋白定量≤150mg/d 若＞150mg/24h时称为蛋白尿 正常人尿沉渣镜检RBC 0～偶见/HP， 若＞3个/HP 、尿外观无血色者，称镜下血尿，尿呈赭 红色或洗肉水样，为肉眼血尿。

五、实验室检查 2、尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性 蛋白尿。 3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（MCV） 2、尿蛋白圆盘电泳　 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性 蛋白尿。 3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（MCV） 尿畸形红细胞＞80％，尿红细胞MCV＜75fl者， 可能为肾性血尿。

六、诊断 凡尿化验异常（蛋白尿﹑血尿﹑管型尿），水肿及高血压病史一年以上，无论有无肾损害均应考虑此病。 除外继发性及遗传性肾小球肾炎可诊断为慢性肾炎。

七、鉴别诊断 1、原发性高血压继发肾损害 A：病史 先有高血压、后有蛋白尿等； B：患者年龄较大； C：肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿 蛋白量较少； D：常有高血压其他靶器官（心脑）并发症； E：肾穿刺病理检查不同。

七、鉴别诊断 2、狼疮性肾炎 A：多见于30-40岁女性； B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现； C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加， 可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下 降； D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部 位，IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性。

七、鉴别诊断 3、慢性肾盂肾炎 A：多见于女性，常有尿路感染病史 ； B：肾功能损害多以肾小管损害为主； C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症； D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性； E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称。

七、鉴别诊断 4、隐匿性肾炎：主要表现为无症状性血尿和/或 蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退； 5、急性肾炎 A：链球菌感染后2～4周发病，过去无肾炎病 史； B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能 正常； C：B超检查肾脏体积增大； D：病情短期内恢复。

八、治 疗 治疗目的 防止或延缓肾功能进行性恶化； 缓解临床症状； 防治严重合并症； 一般不宜用激素和细胞毒药物，可采用综合治疗。

八、治 疗 1、饮食 A：蛋白总量控制 B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）；少植物蛋 白（豆类） C：高能量（糖、植物油）；低磷食物（动物 八、治 疗 1、饮食 A：蛋白总量控制 B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）；少植物蛋 白（豆类） C：高能量（糖、植物油）；低磷食物（动物 内脏、骨髓）；适量维生素（蔬菜、水果）、微 量元素；水肿时限盐或禁盐。

八、治 疗 2、控制高血压和保护肾功能 蛋白尿﹥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下，蛋白 八、治 疗 2、控制高血压和保护肾功能 蛋白尿﹥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下，蛋白 尿﹤1g/d，血压可控制在130/80mmHg以下 ； 高血压时应限盐（﹤3g/d）； 有钠水储留时应用利尿剂 ； 应选用具有肾脏保护作用的降压药物，常用血管转化 酶抑制剂和钙离子拮抗剂。也可选用β受体阻滞剂。

八、治 疗 3、抗血小板药物 大剂量双嘧达莫(300—400mg/d)，小剂量阿司 匹林(40—300mg/d)对系膜毛细血管性肾小球肾炎 八、治 疗 3、抗血小板药物 大剂量双嘧达莫(300—400mg/d)，小剂量阿司 匹林(40—300mg/d)对系膜毛细血管性肾小球肾炎 有一定疗效。 4、贫血的治疗 5、避免一切肾功能损害因素

谢谢