盐津县人民医院法律法规培训 赵柄权 2014年6月

《侵权责任法》关于医疗损害责任的司法解释 【医疗损害责任中的故意损害的性质】 　　依照侵权责任法第五十四条规定确定医疗损害责任，医疗机构及其医务人员的过错，主要是医疗过失。 医务人员在诊疗活动中，故意实施违法行为造成患者损害的，应当适用侵权责任法第四条规定，在承担刑事责任的同时，由医疗机构依据侵权责任法第五十四条规定，承担侵权责任。 【医务人员未尽告知义务造成损害】 　　医务人员在诊疗活动对患者未尽告知义务造成患者的损害，包括未尽告知义务造成患者的人身损害和未尽告知义务未造成人身损害但造成患者知情同意权损害两种情形。 　　未尽告知义务，造成患者人身损害的，应当依照侵权责任法第十六条规定的人身损害赔偿标准进行赔偿。 　　未尽告知义务，造成患者知情同意权损害的，应当依照侵权责任法第二十二条关于精神损害赔偿的规定，承担赔偿责任。 【紧急情况下医务人员未尽告知义务的责任】 　　医疗机构按照侵权责任法第五十六条规定，抢救生命垂危的患者未尽相应的告知批准义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 【医疗水平的确定】 　　依照侵权责任法第五十七条规定确定医务人员的诊疗行为具有医疗过失，判断当时的医疗水平，必要时可以适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。 【推定医疗过失的性质】 　　依照侵权责任法第五十八条规定推定医疗机构有过错的，法院即可认定医疗机构有过错;医疗机构不得主张推翻该过错推定。 【因果关系举证责任缓和规则】 　　患者的损害有可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系。

【医疗产品的界定】 　　侵权责任法第五十九条规定的缺陷医疗产品之外的医疗产品造成患者损害，应当适用侵权责任法第五十九条规定确定侵权责任。 【医疗产品的销售者的责任追究】 　　因药品、消毒药剂、医疗器械存在缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构赔偿后，有权向缺陷产品的生产者、销售者或者血液提供机构追偿。 【医疗机构自己生产的医疗产品致人损害】 　　医疗机构自己生产的药品、消毒药剂、医疗器械等医疗产品存在缺陷，造成患者损害的，无论医疗机构是否有过失，都应当承担赔偿责任。 【医院提供病历资料的主观性资料和客观性资料】 　　侵权责任法第六十七条规定的患者查阅、复制的病历资料，不仅包括住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等。 　　医疗机构未尽侵权责任法第六十七条第二款规定的提供义务，应当适用第五十五条第二款规定确定侵权责任。 【患者隐私权的全面保护】 　　未经患者同意，医疗机构或医务人员不得窥视、接触患者的身体，也不得将患者作为教学工具;未经患者同意，与诊疗无关的人员不得进入门诊就诊室、检查室、手术室、住院病房;医疗机构及医务人员不得窥视、干涉患者的私人活动，患者为无民事行为能力人或限制行为能力人的除外。 　　医疗机构及其医务人员泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当依照侵权责任法第二十二条规定确定赔偿责任。 【不必要检查的后果】 　　医疗机构及其医务人员对患者进行不必要的检查，导致患者支出不必要的医疗费用，或者因此造成患者人身损害，或者导致患者丧失最佳治疗时机或最佳治疗方案的，医疗机构应当承担赔偿责任。 【第六十四条规定的法律责任】 　　侵权责任法第六十四条规定的法律责任，包括行政责任和刑事责任，造成损害的，应当承担侵权赔偿责任。

和谐医患关系 防范医疗纠纷 遵章守规 谨防低级错误 拒绝承诺 医生并非万能 理解患者 体现人性关怀 充分告知 医疗结果难测 和谐医患关系 防范医疗纠纷 遵章守规 谨防低级错误 拒绝承诺 医生并非万能 理解患者 体现人性关怀 充分告知 医疗结果难测 注意保密 尊重患者隐私 病历书写 禁止违规完善 合法兼职 防止非法行医 相互尊重 同行切莫相残 拒绝回扣 自由高于一切 勇敢面对 依法维护权利

一、理解患者 体现人性关怀 医患关系和谐关键 理解患者！ 因为某一天，我们自己也可能成为患者。 调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。

如何处理患者投诉 面对投诉的基本原则 处理患者投诉的方法 理解患者，真诚相待，以理服人，尊重事实 热情接待、耐心倾听； 详细记录、调查核实； 及时反馈、耐心解释； 合情合理、依法处理； 总结教训、防止再犯。

二、遵章守规 谨防低级错误 落实规章制度，保证病人安全 最低要求：防止低级错误 犯错是不可避免的 但是，大多数错误是可以预防的 麻痹大意、安全意识淡薄是事故发生的根本原因。大部分肇事者本人思想麻痹，存有侥幸心理，对事故的隐患缺乏足够的重视，或视而不见，麻木不仁，马虎行事，不能及时消除隐患，最终酿成事故。 最低要求：防止低级错误 犯错是不可避免的 但是，大多数错误是可以预防的

三、拒绝承诺 医生并非万能 关于医生承担的义务 关于患者的健康权：自然人以其器官乃至整体功能利益为内容的人格权，它的客体是人体器官及各系统乃至身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥。健康权包含肉体和心理健康两个方面。 医生承担过程义务，而非结果义务，不能也无法承诺医疗服务的结果。

四、注意保密 尊重患者隐私 隐私权 是指公民享有的私人生活安宁与私人信息依法受到法律保护，不被他人非法侵扰、知悉、搜集、利用和公开等的一种人格权。 患者病历中含有大量的隐私内容。 问题：丈夫能否查阅妻子的病历？ 病历管理：不要让病历脱离您的视线！

五、充分告知 医疗结果难测 知情同意 应特别注意医疗风险的告知。 开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的； 应特别注意医疗风险的告知。

知情同意（Informed Consent） 是医患双方共同决策的过程； 是主动交流的过程； 是建立相互信任和尊重的过程。

知情同意书的签署 一般情况下，应当由患者本人签署； 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

手术同意书相关问题 关于“霸王条款”的争论 手术同意书的法律性质： 关于手术同意书的公证问题。 手术同意书是协议书、合同吗？ 1、患者授权行为的体现； 2、书面证据：医生履行告知义务； 3、不具有免除医生过失责任的法律效力。 关于手术同意书的公证问题。

关于“兜底性条款” 兜底性条款的法律意义： 参考格式： 关于并发症的免责条件 并发症产生的原因： 不可能穷尽列举所有可能出现的情况。 “其他可能出现的意外情况”。 关于并发症的免责条件 并发症产生的原因： 原发疾病所致：例如股骨远端骨折导致腘动脉损伤、肠梗阻导致小肠坏死等； 医疗行为所致：如食管胃肠合术后出现吻合口瘘等，处理肩难产时手法不当可能会造成新生儿臂丛神经损伤。

并发症的特点： 1、可预见性： 绝大部分并发症是可以预见的。可预见性是并发症的一个重要特征，同时也是并发症与医疗意外主要区别之处，因为后者常常是难以预见的，当然这种区别是相对的。 2、不确定性。 并发症是否发生，与现代医学科学技术发展水平、医务人员的诊疗水平、医疗条件、患者的自身体质及地域等诸多因素密切相关，这也正是并发症较之医疗意外更为复杂的原因之一。 3、相对可避免性。 并发症并非完全不可避免。随着医学科学技术的发展，人们对疾病认识程度的提高，愈来愈多的并发症通过医务人员的积极努力得以避免发生，使患者得以康复或病情得到缓解，这也是医学科学追求的终极目标。

并发症的免责条件 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 1、是否尽到风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识” 2、是否尽到风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。 如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。 3、是否尽到风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。 并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。 4、是否尽到医疗救治义务： 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。

六、病历书写 禁止违规完善 1、病历的概念： 指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录。 2、病历的形式 文字病历：最常见的病历形式，包括医务人员书写的各类入院记录、病程记录、护理记录等。另外，以符号、图表方式书写的病历在医疗活动中亦很常见，如手术记录中的手术示意图、麻醉记录及体温单中的体温、呼吸、脉搏、血压等符号、图表等。 影像资料：包括各种X光检查胶片、CT胶片、MRI胶片、超声检查照片以及其他采用各种现代化成像技术显示的有关人体解剖、生理、生化及病理情况的资料。 实物形式：例如病理切片、病理标本等资料。 3、病历的分类 可以有多种分类方法。最常见的分类方法:门(急)诊病历和住院病历。 《条例》提出了一种新的分类方法，即按照病历内容是否有医生分析与判断内容，分为主观性病历资料、客观性病历资料。

电子病历及其证据效力 电子病历（Electronic Health Record） 尚无法定定义。一般指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。 电子病历具有法律效力，但我国目前没有法律意见上的电子病历。例如：《处方管理办法》规定的“电子处方”问题。 《处方管理办法》第28条：医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。 《电子签名法》第9条 审查数据电文作为证据的真实性，应当考虑以下因素： （一）生成、储存或者传递数据电文方法的可靠性 （二）保持内容完整性方法的可靠性； （三）用以鉴别发件人方法的可靠性； （四）其他相关因素。 举证责任 有关可靠性的举证责任将由医疗机构承担，电子病历系统应当具备相应的可靠性。

病历：最重要的证据 在医患之间就患者的诊断、治疗和护理等问题发生争议时，病历对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代的证明作用。 注意：不要过分依赖证人证言，不能代替医生的病程记录、护士的护理记录。

病历书写常见问题 1、病历不真实 病历书写的客观和真实原则要求病历记载的内容应当是真实的，医务人员不得涂改和伪造病历。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。涂改与修改的区别。 问题：医生为什么不愿让患者看病历？医生面对投诉、纠纷的第一反应是什么？ 病历是患者病情发展的真实记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料 不要对病历进行涂改和伪造，也不要再对病历进行任何“修改”，避免画蛇添足，使问题复杂化。 特别提示： 如果认定病历不真实，法院可直接判决医院败诉。 依据有关法律规定，如果医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情况，故医院所提供的病历不具备证据的客观性与真实性，医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。 根据《执业医师法》的规定，医师实施医疗、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，不得隐匿，伪造或者销毁医学文件及有关资料。《条例》也规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

2、病历内容不准确 病历书写的准确原则要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实践中经常出现的问题是描述不准确，关键字出现错误，导致所要表达的内容完全相反。例如将“左”和“右”相混、异博定药物剂量“半片”与“4片”相混等。 例①某医院放射科技师给一头部枪伤病人拍摄头颅片时，由于精神不集中，错误地将标志铅字“右”放在了左侧，拍片后又没有写明照片条件，医生在写报告时也没有进行查对，报告为：“右侧颅内发现金属异物”。结果，脑外科按此报告在头颅右侧开颅检查，没有找到异物。 例②某病理科医生在某乳腺肿块性质的病人书写病理检验报告时，边与同事聊天，误将“乳腺瘤”写成 “乳腺癌”，且未进行核对。临床科室因此而制订了扩大范围的手术方案，给病人实施了根治手术。结果术后再次进行病理检查结果是腺瘤，找出原来的病理切片重新检查仍然是腺瘤。 例③卵巢囊肿，手术切除一侧卵巢和输卵管；由于未改电子病历手术记录模版，原模版中为“双侧附件探查正常”。 病人术后以此提出：既然双侧附件正常，为什么要切除一侧附件？ 法院判决赔偿8万元。

3、未及时书写病历 “及时”原则要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。 规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。 例①某老年患者住院11天后死亡。医患双方发生争议后，发现患者死亡前44小时没有病程记录，没有呼吸机使用参数记录，护士用药没有医生医嘱，且事后伪造、篡改、涂改重症护理记录。 例②某39岁患者，入院诊断“肝硬化”，予保肝、调节免疫、支持疗法等治疗后病情好转。在准备出院前一天，在静滴“胸腺肽”时出现畏冷、胸闷不适、腹胀等症状。给予相应检查及对症处理，病情好转，当晚自行回家。次日晨，家属扶送病人来院。当时，患者全身紫绀、呼吸急促，血压70/50mmHg。述一夜无排尿。结合辅助检查，考虑休克和肾功衰竭。经积极抢救无效死亡。 鉴定时发现病程记录对病情变化、处置措施及治疗效果等均未详细记录，特别是在病情异常时，未记录患者不得离院以免影响观察抢救等情况。 医学会鉴定：一级甲等医疗事故，次要责任。 例③患者鄂××因菌痢住×医院内科治疗,入院后经口服磺胺脐\鲁米那痢特灵等药物治疗,服药后当天即出现全身皮诊,即停药。主管医生陈××，住院医师张××均认为系药物过敏性皮炎。但未在病历上作记录，未注明是何种药医过敏，改用其它药物治疗，五天后病性好转，过敏性皮疹消失。后因患者睡眠不好，夜班值班大夫给患者服且鲁米那0.06g,当日再度发生全身性皮疹，渗出严重，患者烦燥不安。次日上午主管医师听取了夜班医师的汇报，又指示护士给患者肌肉注身鲁米那0.1g，以至于皮疹加剧，全身红肿，大量炎性渗出物，体温39℃，病情危重。虽立即采取抢救措施，终因药物过敏性休克，药物过敏性皮疹严重而死亡。 法院查明： 被告人陈××身为主管医师，在患者入院治疗后发生第一次全身性皮疹后，即已肯定为药物性过敏皮疹，但不在病历上作出记录和过敏药物的标记，以致造成夜班值班医师从病历上无据可考，再次使用鲁米那0.06g，发生更严重的全身性皮疹。当第二天上午交接班，夜班值班医师详细汇病人的病情后，陈××又指使护士肌肉注射鲁米那0.1g，造成患者药物性过敏性休克，全身红肿，严重渗出，生命垂危而又未能引起重视，待家属探视时发现患者垂危，经叫医生才来抢救，终因抢救无效死亡。 法院判决 判处被告人陈×有期徒刑二年，缓刑二年。

七、合法兼职 防止非法行医 医生兼职与走穴： 《医师执业证书》载明的执业地点以外的其他地点从事医疗活动。 《执业医师法》 第十四条　医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。 《医师执业注册暂行办法》 第二条 医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。 执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。 医生是否可以在多地点执业？ 第十六条 医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续……。 但经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外。 法律没有禁止医生在多地点执业，但缺乏相应的配套程序规定。 《医师外出会诊管理暂行规定》 合法的外出会诊受法律保护。非法走穴则可能面临各种法律风险，包括民事、刑事责任风险非法行医罪。 走穴的风险不仅来自患方，而且也可能来自邀请走穴的医疗机构。 《刑法》第336条：未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。

八、相互尊重 同行切莫相残 作为医师职业的成员，医师应该为最大限度地提高医疗水平而通力合作、互相尊重并参与自律，这包括对没有达到职业标准的成员给予纠正并为此制定标准。 正确处理医师之间的矛盾。

九、拒绝回扣 自由高于一切 医生可成为商业受贿罪主体 《刑法修正案（六）》已于2006年6月29日通过并自发布之日起施行。将刑法第163条修改为： “公司、企业或者其他单位的工作人员利用职务上的便利，索取他人财物或者非法收受他人财物，为他人谋取利益，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大的，处五年以上有期徒刑，可以并处没收财产。  最低的现实选择：别往枪口上撞！

十、勇敢面对 依法维护权利 如何面对患方非理性维权 注意语言，防止矛盾激化 纠纷处理人员的态度。 领导重视，相关部门配合 非理性维权行为产生的原因 对正常解决方式缺乏信心 医疗诉讼专业性强，很难胜诉； 时间、精力和财力难以承受； 认为医学会鉴定袒护医疗机构； 认为医院势力强大，法院不公。 司法机关执法不力，政府要求“稳定” 大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱； 使用暴力能够得到正常途径无法得到的好处； 各级政府要求“稳定”，被非理智者不当利用。 重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制 如何面对患方非理性维权 注意语言，防止矛盾激化 纠纷处理人员的态度。 领导重视，相关部门配合 医院领导态度应鲜明。 加强与相关部门的沟通 警民共建与社会和谐。 公力与私力救济（医生自卫） “医生自卫队”的故事。 利用法律武器，维护自身权利 如何处理患者“抗战”现象？

实践是培养科研人才的大师 源于临床 依托临床 回归临床 推进临床 人的正确思想是从哪里来的？是从天上掉下来的吗？不是。是自己头脑里固有的吗？不是。人的正确思想，只能从社会实践中来，只能从生产斗争、阶级斗争和科学实验这三项实践中来。 毛泽东

踏上科研之路 1、更新观念 2、选定病种 3、选定问题 4、形成团队 5、制定方案 6、做好记录 7、整理发表 临床基础 先行优势 日常工作 平民工具 常规指标 一个负责人 若干成员 医技人员 药学人员 统计人员 病人 指标 共享 真实 新的 可重复 模板式写作

科研是平民的工具 选择研究课题 研究设计阶段 处理 搜集资料阶段 效果 整理分析阶段 得出结果阶段 下午5点—6点，从黄桷槽到县医院时间最短的自驾车线路是什么？ 不同路线方案 同一人不同天？不同人同时？ 计时方法（分段计时、全程计时） 运行，并记录时间 每条道路周一到周五时间 整体时间 组合时间 周一到周五，哪条道路用时最短？ 可能的新组合

临床工作就是科研 ---------临床工作已经完成了科研中最关键投入最大的部分 临床工作就是科研 ---------临床工作已经完成了科研中最关键投入最大的部分 选择研究课题 研究设计阶段 处理 搜集资料阶段 效果 整理分析阶段 得出结果阶段 病人提出一个问题 诊断过程 治疗过程 疗效观察 得出结论

回归我们的根本使命 问题 研究系统 干预 指标 临床科研 临床的诊断 治疗和预后问题 病人 药物 有创操作 疗效 临床常用指标