上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 泌尿外科专业 肾脏移植 授课老师：上海仁济医院 邱丰 教授 上海交通大学医学院

肾移植概念 肾脏移植:将一个体的肾脏，通过外科手术移植到自己或另一个体体内的方法。 (供体—受体) 1954年存活8年 2

肾移植分类 根据供受者遗传基因差异： 同质移植：供受体非同一个体，但两者遗传基因型完全相同。(同卵双生) 同种移植：供受体为同一种属，但遗传基因不同的个体间移植。 自体移植：供受体为同一个体。 异种移植：移植物取自与受体不同种属的个体。 1954年存活8年 3

肾移植分类 根据植入部位：原位移植、异位移植(髂窝) 供体来源：尸体供肾、活体供肾 1954年存活8年 4

国外肾移植发展史 1902年奥地利医生Ullman完成狗的肾移植。 1905年Carrel创立了现代血管吻合术。 1906年法国Jaboulay首次进行了人肾移植。 1933年乌克兰Voronoy进行了尸肾移植。 1944年英国Medawar用兔子皮肤移植，证明了组织器官的免疫应答。 1954年12月23日美国哈佛大学Murray首次成功实施了人类同卵双生兄弟间肾移植。术后存活8年 1954年存活8年 5

国外肾移植发展史 1958年法国Dausset建立了血清学方法鉴定人类白细胞抗原(HLA)。 1959年美国Murray和法国Hamburger各自第一次为异卵双生同胞胎施行了肾移植。受者接受了全身照射，移植肾获得长期带功能存活。 1961年开始硫唑嘌呤、皮质类固醇、抗淋巴细胞球蛋白(ATG)、环磷酰胺。肾移植1年存活率不到50% 1954年存活8年 6

国外肾移植发展史 1968年美国通过了脑死亡哈佛标准，在法律上保证了从心跳存在者的尸体上摘取器官。 1969年Collins用仿细胞内液保存离体肾24小时。 1978年新一代免疫抑制剂环孢素A问世。移植肾1年存活率达到90%以上。 80年代后各种新型免疫抑制剂问世。他克莫司、吗替麦考分酯、西罗莫斯等。 1954年存活8年 7

国内肾移植发展史 1960年北京医学院附一医院吴阶平等进行了2例尸体肾移植，移植肾分别在3、4周后摘除。 1972年广州中山医学院附院梅骅实施首例亲属间肾移植，肾存活1年50天。 目前我国已成为继美国后，世界上第二器官移植大国。 1954年存活8年 8

国内肾移植发展史 2007年国务院颁布了《人体器官移植条例》 经卫生计生委审核，全国共有122家具有肾移植资质医院，每年完成肾移植5000余例，1年肾存活率大于90%。 1954年存活8年 9

移植免疫 免疫应答：体内抗原特异性淋巴细胞对外来抗原的识别活化、增殖分化并产生一定生物学效应的过程。 细胞免疫(T细胞)和体液免疫(B细胞) 抗原递呈与识别（第一信号，识别）：抗原递呈细胞(APC)处理外来抗原形成抗原—MHC-1复合物与TCR-CD3复合物结合； 每个机体都有自己独特的抗原特征，抗原递呈与识别（第一信号），APC处理形成抗原-MHC复合物；协同刺激信号（第二信号），受体与相应配体结合，引起IL-2等基因转录产生淋巴母细胞，为克隆扩增 10

移植免疫 协同刺激信号（第二信号，激活）：通过特异性配体-受体结合，诱导细胞因子(IL-2等)表达(克隆扩增) 第三信号，生长：细胞因子和其受体提供 排斥机制 免疫耐受 每个机体都有自己独特的抗原特征，抗原递呈与识别（第一信号），APC处理形成抗原-MHC复合物；协同刺激信号（第二信号），受体与相应配体结合，引起IL-2等基因转录产生淋巴母细胞，为克隆扩增 11

移植免疫 排斥机制：主要组织抗原的相容性大小是决定排斥反应及移植物存活的重要因素 活化后的T细胞产生多种免疫调节应答因子导致不断地克隆扩增，放大免疫反应。包括Tc活化扩增、B细胞活化和抗同种异体抗体分泌，启动迟发型变态反应。 免疫耐受 每个机体都有自己独特的抗原特征，抗原递呈与识别（第一信号），APC处理形成抗原-MHC复合物；协同刺激信号（第二信号），受体与相应配体结合，引起IL-2等基因转录产生淋巴母细胞，为克隆扩增 12

移植免疫 免疫耐受：指抗原特异性淋巴细胞在发育或分化过程中被阻断而造成免疫无应答。 完全耐受—中枢免疫抑制造成对移植物的细 胞、体液免疫反应完全缺乏。 部分耐受—对移植物的细胞、体液免疫反应 呈低反应状态。 解决器官移植的最佳途径，既不排异又能保持机体正常防御功能 目前移植免疫状态-部分耐受 13

组织配型 血型：ABO血型，供受关系符合输血原则。 HLA抗原分型：6号染色体断臂上调节免疫反 应的一组基因 I类抗原：HLA-A、B、C II类抗原：HLA-D、DR、DQ、DP III类抗原：C4A、C4B、C2等补体和细胞因子 I类经典,II类免疫反应关系密切 14

组织配型 群体反应性抗体(PRA)检测:测定受体血清中针对特定HLA所产生的一系列抗体。 PRA<10%为阴性，对反复输血，多次妊娠， 再次移植病人尤为重要 补体依赖性细胞毒试验(CDC) :将供者活淋巴细胞作为抗原，与受者的血清共同孵育。若存在抗体，在补体的作用下发生抗原抗体反应导致淋巴细胞死亡。以死亡淋巴细胞数量百分比记结果(<10%为阴性)。 PRA是大多数人类HLA抗原与受者血清反应的结果，具有广泛性。 CDC是供受者间直接反应，具有针对性。但重复性差。 15

移植伦理 伦理原则： 1.非不得已，不得为之。（基本原则） 2.知情同意。（供、受体均享有） 3.绝对自愿。（无外界压力） 4.生命自主。（任何决定由捐献者本人做出) 5.无害至上。 (仍有争论) 6.有利原则。 (病人利益高于一切) 2.捐献者必须有行使正常行为的能力 16

移植伦理 伦理原则： 7. 公平原则。（器官合理公平分配） 8. 敬业精神。（医生保持良好的职业道德） 9. 隐私保密。（对供受者信息保密） 10.非商业化。(器官捐献不能以金钱来交易) 2.捐献者必须有行使正常行为的能力 17

移植肾脏的来源 亲属活体供肾：直系亲属、配偶及三代以内旁系血亲。供者的直系亲属必须同意。 公民死亡捐献(DCD)：器官获取组织(OPO) 自体肾移植：移植肾取自受者自身。(大动脉炎引起的肾动脉狭窄，输尿管缺失等)

肾移植适应症 原则上，各种原因造成慢性肾功能不全，需要进行肾脏替代治疗的患者，都可进行肾脏移植。肿瘤患者手术后2年以上不复发，可以行肾移植。

肾移植禁忌症 绝对禁忌症：全身性恶性肿瘤、严重感染、活动性传染病（肺结核等）、活动性消化道溃疡、慢性心肺功能衰竭、凝血机制紊乱、严重血管病变、进行性肝病及精神病患者。 相对禁忌症：移植受者伴有某些疾病，移植后可能影响肾功能恢复，需慎重。如传染性病毒性肝炎，尿路梗阻，心功能不全等。

肾脏移植术前评估 供者全身情况：尿常规，肝肾功能，传染性疾病，年龄，血糖，肿瘤检测，病毒检测（CMV，EBV，HIV，HBV，HCV，梅毒），与受者血型及配型检测 供肾情况：分肾功能，肾血管，肾及输尿管变异情况 受者情况：与供者血型及配型检测，既往病史（手术史、家族精神病史），控制感染，充分血液净化，移植部位血管彩超，心理准备。 乙肝病人DNA阴性，血压控制。 21

血液净化 血液透析—利用半透膜两侧溶质梯度、渗透压差清除体内水份及小分子毒素。 腹膜透析—利用人体腹膜作为半透膜，对中分子物质清除效果好。 血液滤过—模仿肾脏清除溶质原理，过滤膜优于透析膜。 血浆置换—将病人血浆与血细胞分离并丢弃带毒素血浆。需补充等量血浆。 免疫吸附—可选择性吸附体内特异性抗体，致病因子等(PRA阳性病人)

供肾的摘取 活体肾摘除：开放性手术、腹腔镜下手术。 供者的生命安全和功能保留 尸体肾摘除：开放大十字切口，多器官同时摘取。 快速及摘取器官的保护

移植肾的保存 供肾灌洗： 缩短热缺血时间，4OC离体肾保存液经输液器由离体肾动脉持续稳定灌入300ml左右，灌注压力1米高度。 缺血再灌注损伤：冷缺血、热缺血、灌注压、灌注量

供肾的修整 肾静脉：结扎肾上腺中央静脉，生殖静脉。较短的右肾静脉可利用下腔静脉予以延长。 肾动脉：结扎所有肾动脉主干上不进入肾脏的分支。若有多支动脉，可行动脉整形。 去除多余的肾周及肾门脂肪，保留输尿管血供。 取肾地点不在移植医院 25

肾移植手术 全身麻醉 取右(左)下腹斜切口，暴露髂血管。 静脉吻合：移植肾静脉与受者髂外静脉端侧吻合。 动脉吻合：移植肾动脉与受者髂内动脉端端吻合，带瓣肾动脉也可以与髂外动脉端侧吻合。多支动脉也可分别与髂内外动脉吻合。 尿路重建：移植肾输尿管与受者膀胱行输尿管膀胱再植术并留置D-J管和导尿管。 取肾地点不在移植医院 26

术后外科并发症处理 切口感染、裂开、出血： 原因：移植病人凝血机制和营养状况差及免疫抑制剂应用导致，外科技巧欠缺。 处理：早期诊断，有效引流，合理用药，纠正贫血和低蛋白血症。

术后外科并发症处理 血管并发症：移植肾动、静脉术后破裂、狭窄、栓塞。 原因：手术技巧问题，病人有效循环容量不 足，低血压导致血流缓慢，高凝状态都可引起血栓形成。 处理：早期诊断，维持血压，改善循环。及时手术探查，必要时移植肾切除。

术后外科并发症处理 移植肾破裂：突发的移植肾区疼痛，触痛 明显，血压下降，少尿伴血尿。 原因：排异反应和肾功能延迟恢复(DGF) 时移植肾肿胀，造成破裂出血。 处理：早期诊断，及时手术探查，多数情 况下由于水肿严重，破口缝合困难， 可用止血纱布，生物凝胶填塞止血， 若损害严重可行移植肾切除。

术后外科并发症处理 泌尿系统并发症：尿瘘、尿路梗阻、结石 原因：尿瘘往往是输尿管膀胱吻合不良。 梗阻由于压迫、水肿、前列腺增生。 结石可来源于供肾，也可新生。 处理：早期诊断，充分引流，加强营养支持 治疗，必要时采取手术治疗。

术后早期感染的处理 特点：由于大量免疫抑制剂应用，受者免疫力低下，一旦感染进展迅速。 病原体：机会性致病菌、病毒(CMV)、真菌 感染部位：肺部(最常见)、尿路、伤口。 治疗原则：预防为主，早期诊断，广谱强效抗菌、抗病毒、抗真菌药物联合应用，支持治疗。

排异反应 移植排异反应主要是因供体和受体的抗原递呈细胞(APC)被激活，从而激活受者的免疫细胞(主要为T、B淋巴细胞)并产生各种细胞因子导致一系列的免疫反应。 分类：超急性、加速性、急性、慢性 取肾地点不在移植医院 32

超急性排异反应 特点：发生在移植后24小时内来势胸猛的以 抗体介导的排异反应，造成移植肾失 功。 临床：术中开放血流后移植肾变黑。 术后突然无尿，移植肾区疼痛，有 时伴高热、寒战。 原因：ABO血型不相容，多次输血，再次移 植，多次妊娠 取肾地点不在移植医院 33

加速性排异反应 特点：介于超急性排异和急性排异之间，发 生在移植后2-5天，进展快，移植肾 迅速失功。 临床：术后2-5天，突然出现发热，血压升 高，尿量减少，移植肾区疼痛。进展 迅速，肌酐骤升。 原因：同超急性排异反应 取肾地点不在移植医院 34

急性排异反应 特点：有细胞免疫反应引起，发生在移植 后1周—6个月，多可逆转。 临床：无原因尿量减少，体重增加，血肌 酐升高。 原因：早期免疫抑制剂浓度不够或突然减 量，病人腹泻、呕吐造成药物浓度 降低。药物相互作用，有效浓度不 够。 取肾地点不在移植医院 35

慢性排异反应 特点：类似于慢性肾炎，发展慢。 临床：血肌酐渐进性升高，出现贫血、蛋 白尿等慢性肾功能不全症状。 原因： 免疫因素：HLA错配，PRA高，免疫抑制剂 不足，发生过急排等。 非免疫因素：供肾质量，高血压，高血脂，糖尿病，病毒感染等。 取肾地点不在移植医院 36

肾功能延迟恢复(DGF) 主要是指肾移植术后，少尿或无尿，血肌酐不降或下降缓慢，仍需要透析过度，大多都能恢复肾功能。 原因：供者年龄较大(>50岁)，有糖尿病高血压等疾病，取肾前有低血压。供肾缺血再灌注损伤造成肾小管坏死。开放血流后低血压，移植肾灌注不足。免疫反应。 取肾地点不在移植医院 37

免疫抑制剂应用 原则：由于不同免疫抑制剂作用环节不同，毒副作用不同。为了选择作用机制互补，既能达到治疗需要的免疫抑制效果，又不增加药物的毒副作用，目前临床上普遍采用联合用药并根据不同病人采取个体化用药。 常用方案：1.Pred+MPA+CsA 2.Pred+MPA+FK506 3.Pred+MPA+Rapa

排异反应的预防和处理 免疫诱导：术前或中开放血流前应用生 物免疫抑制剂 多克隆抗体(ALG、ATG)，单克隆抗体(OKT3),抗IL-2R单克隆抗体(巴利昔单抗) 再次应用注意抗抗体产生，影响疗效 早期足量联合应用免疫抑制剂 发生排异反应，应考虑到免疫抑制不足，需加量或改药。 易感染，肺水肿，无副作用 39

肾移植术后的监测 记录每日体温，体重，血压，尿量 定期检测肝、肾功能，血、尿常规，血脂，血糖，免疫抑制剂浓度，移植肾彩超 移植肾穿刺病理活检：移植肾活检是肾移植术后诊断和鉴别各种并发症的重要手段。 （Banff分类法，NIH-CCTT分类法）

移植肾长期存活 慢性排异反应目前还没有好的解决方法 按时、足量服药 定期门诊随访: 化验、血药浓度监测、B超、程序性病理穿刺活检、听从医生指导 控制血压、血糖、血脂，保持良好生活习惯 原发病，药物毒性，不良生活习惯，原有基础疾病，免疫抑制相对不足。 41

谢谢大家！ 原发病，药物毒性，不良生活习惯，原有基础疾病，免疫抑制相对不足。 2014年12月 42