高血压脑出血的微创治疗 神 经 外 科 韩鹏勃
高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病
一组数据 发病率 全世界自发性脑出血年发病200万，我国则达100万人之众，而高血压脑出血占50~70万左右卒中患者中约20%(10-14万)属于脑出血 结果 30天死亡率为35%~52% 6个月后仅20%患者具备独立生活能力 花费 美国脑出血患者花费平均12.9亿美元/年； 我国脑出血患者在三级甲等医院平均住院费约3万元/人
高血压脑出血的治疗 一般治疗（血肿量少，治疗被动） 开颅去骨瓣减压血肿清除术（优点，缺点） 小骨窗血肿清除术（优点，缺点） 锥颅血肿穿刺抽吸术
病例1 患者王美宣，女，58岁 主诉：突发流涎伴左侧肢体活动障碍3小时 既往史：脑梗塞病史20年，冠心病6年，血小板减少症4年，有丙型肝炎 专科查体：昏睡状，Bp:151/61mmHg，双侧瞳孔等大正圆，直径2mm，直接间接对光反射均迟钝，左侧肌张力增高。 辅助检查： 1.头颅CT检查示：右侧颞顶叶脑出血（出血量约43ml） 2.血小板：37x109/L
入院时CT情况
入院时CT情况
辅助检查 血常规
辅助检查 凝血四项
术后复查CT片
术后第二天CT情况
术后一周CT片
术后两周CT片
病例2 患者薛桂珍，女，70岁 主诉：发现神志不清3小时 既往史：有脑梗及脑出血病史，长期卧床，冠心病史 专科检查：BP：130/91mmHg，浅昏迷状，GCS：8分；双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，直接，间接对光反射均消失，左侧肌张力增高 辅助检查： 1.头颅CT检查示：右侧额颞顶叶及基底节区，左侧外囊区出血破入脑室(出血量分别约130ml，6ml) 2.心电图示： 异位心律：平均心室率140次/分，心电图不正常：1）快速心房颤动；2）ST-T改变；3）左室肥厚
脑出血当天CT片情况
术后第二天CT片
术后第9天CT片
锥颅血肿穿刺抽吸术适应症： 1、病因是HCH，而不是动脉瘤，动静脉畸形，或瘤卒中所致的血肿。 2、病人有意识障碍和/或神经功能缺失体征 3、血肿量在30-50ml（小脑出血10ml）以上，或有中线移位。 4、血肿部位不限，以表浅者效果较好，破入脑室者可同时作脑室引流。
锥颅血肿穿刺抽吸术适应症： 5、内科保守治疗无效，病情进行性加重者 6、出现脑疝前期或已有脑疝者（效果可能较差）。 7、高血压，高龄，心、肺、肾功能不全虽不属于禁忌，但需权衡利弊，视具体情况而定。 8、出血倾向慎用 。
禁忌症 1、出血时间小于2小时 2、有严重血液病及全身大量应用抗凝治疗 3、全身伴有严重并发症且很难治愈 4、双侧瞳孔散大超过2小时，单侧瞳孔散大超过6小时 5、病人家属不同意 6、局部头皮严重感染
相对禁忌症 严重糖尿病 既往对侧基底节区有脑卒中病史 脑血管淀粉样变性 散在多发血肿
总结 1、 微创血肿清除术采用靶点穿刺技术，穿刺针直径3mm，比小骨窗（开骨瓣直径3cm）开颅手术脑组织损伤小； 2、结合血肿液化剂的使用，能早期快速清除血肿，在发病24小时内及时减轻HCH所致血肿对周围脑组织的压迫； 3、微创清除术方法简便，创伤小； 4、不受年龄限制：据报道患者最大年龄93岁； 5、手术时间短(单孔20-30分钟)，疗效好； 6、死亡率低，并发症少； 7、经济实用（手术费用2000多元）； 8、只要严格掌握微创血肿清除术的适应症，灵活应用，与患者家属充分沟通。
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