Endometriosis ﹠ Adenomyosis 子宫内膜异位症和子宫肌腺病 苏椿淋

讲课提纲和时间分配（三节课） 第一部分 病案讨论（3个病例） 解释病案各 5分钟 分三组讨论 15分钟 汇报每组 10分钟 第二部分 比较内异症和肌腺病： 概念、病因和病理的区别 10分钟 临床诊断要点和鉴别诊断 10分钟 治疗方法概览 10分钟 第三部分 几个特殊的问题讨论 内异症导致不孕的原因 15分钟 临床分期及药物治疗 15分钟 发病机制的研究进展 15分钟

第一部分 病案讨论

病例 一 女性患者，33岁，已婚未育 行经腹痛伴进行性加重四年，伴有月经前后点滴出血，近六月出现性交痛、排便痛，大便性状未改变 既往健康，6月前宫颈Pap检查正常 妇科检查：子宫固定、后位；双侧宫骶韧带有触痛结节；双侧卵巢稍大、触痛

病 例 二 女性患者，41岁，经产妇 行经腹痛伴进行性加重。疼痛难以忍受，需服用“布洛芬”止痛。月经量增多数月，月经周期如常。无阴道异常分泌物，无发热。2月前宫颈pap检查、刮宫术未发现异常 既往史：无特殊 妇科检查：子宫均匀增大，有触痛结节，无附件包块 血常规：Hb11g/dL

病例三 女，28岁，剖宫产术后3年，发现腹壁切口有一肿块2年 平素月经规律，平素月经规则，月经量中等，有痛经史5年。3年前因前置胎盘曾行剖宫产术，术后4个月月经恢复后感腹壁切口疼痛，经期明显。无腹痛。2年前自己发现切口疤痕有痛性肿块，近几个月肿块疼痛加剧而入院 体格检查：腹壁横切口中段触及3cm质韧包块，不规则，较固定，有压痛 妇科检查：无明显异常

讨 论 1、初步诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？还需要什么检查？ 3、治疗原则是什么？

讨论1、 初步考虑为何种疾病？ 原发痛经 慢性盆腔炎附件炎症 子宫内膜异位症 子宫腺肌病 卵巢肿瘤 子宫肌瘤 肠道肿瘤 肠道肿瘤 　　  （一）子宫肌瘤 　　子宫有不同程度增大，尤其是壁间子宫肌瘤与子宫肌腺瘤光凭妇科检查不易区分。但子宫肌瘤无痛经史及周期性下腹痛史。 　 （二）慢性盆腔炎 　　慢性盆腔炎患者疼痛不仅限于月经期，平时亦有隐痛，且可能出现反复炎症发作史，对抗炎治疗有效，但内膜异位症抗炎治疗则无效。还需注意凡诊断为慢性盆腔炎经久治疗症状不消者，应考虑有内膜异位症之可能。 　 （三）盆腔恶性肿瘤　 　　卵巢恶性肿瘤除在子宫旁扪及固定实性包块外，也可能在盆腔内触及散在转移结节，因而易于子宫内膜异位症相混；直肠内膜异位除便血外，尚可触及硬块而易误诊为直肠癌。但肿瘤患者一般体质差，病情发展迅速，疼痛为持续性，与月经周期无关。凡诊断不明确者，尤其疑有恶变者，应尽早剖腹探查明确诊断。  (1)子宫肌瘤 　　　　子宫肌瘤常表现类似症状。一般子宫内膜异位症痛经较重，为继发、渐进。子宫一致性胀大，但不甚大。如伴发其他部位异位内膜时，则有助于鉴别。确实困难者可试用药物治疗，如症状迅速（用药1～2个月）改善，诊断倾向于子宫内膜异位症。应当指出，子宫腺肌病可与子宫肌瘤同时存在（约10%）。一般术前较难鉴别，须待手术切除子宫的病理检查。 　　 　　　　(2)附件炎 　　　　卵巢的子宫内膜异位症，往往误诊为附件炎症。二者都能在盆腔形成有压痛的固着包块。但子宫内膜异位症病人无急性感染病史，患者多经各种抗炎治疗而毫无效果。并应详细询问痛经开始时期及疼痛程度。这种病例往往子宫直肠窝处有异位内膜结节，如仔细检查当可查出，有助诊断。必要时可用药物试探治疗，观察有无疗效来鉴别。一般在卵巢的子宫内膜异位症，输卵管往往通畅。因此可试用输卵管通水试验，如通畅，则可排除输卵管炎症。 　　 　　　　(3)卵巢恶性肿瘤 　　　　卵巢癌误诊为卵巢的子宫内膜异位症，则延误治疗，故必须慎重。卵巢癌不一定有腹痛症状，如有往往也为持续性，不像子宫内膜异位症的周期性腹痛。检查时卵巢癌为实质感，表面凹凸不平，体积亦较大。卵巢的子宫内膜异位症还可能伴发其他部位的子宫内膜异位症，而兼有各该部位病变的体征。对于不能鉴别的患者，年龄大的应实行剖腹探查，年纪轻的可短时按子宫内膜异位症治疗，以观察疗效。　　 　　　　(4)直肠癌 　　　　当子宫内膜异位症侵犯直肠、乙状结肠而范围较广时，往往在该处形成硬块，造成部分梗阻，个别情况异位子宫内膜侵及肠粘膜引起出血，则更似直肠癌。但直肠癌的发生率远较肠子宫内膜异位症的发生率高。一般直肠癌患者体重减轻明显，肠出血较频，与月经无关，无痛经。肛诊时肿瘤固定于肠壁，肠壁四周皆狭窄。钡灌肠可见肠粘膜不平，钡充盈不良范围小。乙状结肠镜检查看到溃疡，出血，活检可确诊。肠子宫内膜异位症体重不减轻，肠很少出血，个别出血也在月经期发生，痛经较重。肛诊时粘膜与其底部肿块不相粘连，仅前壁发硬。钡灌肠显示肠粘膜光滑，钡充盈不良范围广。 主要与以下疾病鉴别： 　　 一、原发痛经 　　 早期的子宫内膜异位症易与原发痛经混淆，一般原发痛经的症状多发生于行经出血前，出血后数小时达高峰，一两天内消失，而子宫内膜异位症的疼痛常于经前开始，持续整个经期，甚至延至经后数日方消失。前者为下腹正中的疼痛，而异位症为钝性胀痛及坠痛，可在正中，也可偏于一侧，且常向直肠、会阴和腰背部放射。盆腔检查如发现小的触痛结节，则更有利于子宫内膜异位症的诊断。如临床无典型体征，可先按功能性痛经处理．必要时作腹腔镜检查。 　　 二、子宫腺肌病 　　 此病周期性痛经明显，经血量多持续时间长。检查特点：子宫不规则增大、质较硬，B超有助于诊断。子宫腺肌病可与盆腔子宫内膜异位症并存。 　　 三、卵巢肿瘤 　　 良陛卵巢囊肿检查一般比较活动，不伴痛经，宫旁无增厚，而卵巢巧克力囊肿多因粘连而活动受限，常有宫旁增厚，宫骶韧带或子宫后方可触及痛性结节。卵巢癌可发现附件区有粘连性囊肿，并有子宫直肠窝的种植结节，但一般无痛经，结节触痛不明显，病情发展快，年龄偏大，一般情况差，可伴有腹水。B超及血清CAl25(>100U／m1)检查有助于诊断，高度可疑者应尽早行腹腔镜检查确诊。 　　 四、慢性盆腔炎 　　 慢性盆腔炎可有反复炎症发作史。结核性盆腔炎常伴有其他部位结核史，或有经量减少、色暗或淡，伴腰酸。子宫内膜病理显示炎性组织，但内膜结核病变较为少见，除非已属晚期。子宫内膜异位症常有痛经或痛性结节。子宫碘油造影显示输卵管通畅而无病变，以子宫内膜异位症可能性大，结核常显示输卵管的典型病变，如输卵管僵直、串珠样或有瘘管。异位症与结核于黄体期基础体温可显示有低热，需用其他方法鉴别，如结核菌素皮内试验。不育患者症状明显，而诊断困难者，应作腹腔镜检查确诊。 　　五、急腹症 　　 当卵巢巧克力囊肿破裂而出现急性下腹痛时，需与常见急腹症鉴别。前者有子宫内膜异位症病史，盆腔检查

讨论2、诊断依据是什么？还需要什么检查？ 症状 体征 病史： 年龄：25～45岁居多； 妊娠与避孕； 盆腔手术史 辅助检查 痛经(周期性、进行性) 慢性盆腔痛、性交痛、急腹痛 原发或继发不孕 月经失调、囊肿破裂所致症状 肠功能改变、泌尿系统症状 体征 子宫后位，固定 附件肿块，触痛 后陷凹或宫骶韧带部位有散 在的、多个大小不等的结节 伴或不伴触痛 病史： 年龄：25～45岁居多 月经情况：初潮早、周期缩短、经量过多、经期运动等 妊娠与避孕 盆腔手术史 妇科合并症：发育异常 临床表现 （一）症状 痛经(周期性、进行性)、慢性盆腔痛、性交疼痛、急腹痛 原发或继发不孕：解剖、微环境、卵巢功能、流产 月经失调、囊肿破裂所致症状 肠功能改变、泌尿系统症状 （二）体针：子宫后位，固定 附件增厚或囊性肿块，伴或不伴触痛 后陷凹或宫骶韧带部位有散在的、 多个大小不等的结节，伴或不伴触痛 辅助检查 CA125 测定 ：CA125在子宫内膜异位症中也可增高，特别是有子宫内膜异位囊肿、病灶浸润较深、盆腔广泛粘连者；定期测定CA125可用于疗效观察和追踪随访 腹腔镜诊断、分期 B超图像检查：卵巢内膜异位囊肿 CA125检测： 中高度表达，一般在100u/ml以下 抗子宫内膜抗体：较少用 腹腔镜检查： 确诊内膜异位症的主要方法 辅助检查 B超图像检查：卵巢内膜异位囊肿 CA125测定：中高度表达，一般在100u/ml以下 腹腔镜：确诊、分期

讨论3、治疗原则是什么？ 治疗目的 治疗方法 控制疼痛 治疗不孕 治疗原则 减少复发 药物疗法 手术治疗 根据患者的年龄、病情轻重、病灶范围及程度和有无生育要求等综合考虑

第二部分 内异症和肌腺病的比较 两种不同的疾病 共性 均有异位子宫内膜 差异 概念、病因和病理的区别 临床诊断要点和鉴别诊断 治疗方法概览

一、概念 具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质) 出现在子宫肌层 子宫腺肌病 出现在子宫内膜层及肌层以外的部位 子宫内膜异位症

子宫内膜异位症特点 妇科常见病(发病率10％-15％) 组织学上良性，但有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。可引起广泛、严重粘连 其生长高度依赖雌激素

子宫腺肌病特点 子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层 好发于经产妇 15%合并有内异症 约半数合并子宫肌瘤

＆ 二、发病机制 子宫内膜异位症 “种子” “土壤” 子宫内膜种植学说 经血逆流 淋巴及静脉播散 医源性种植 体腔上皮化生学说 诱导学说 免疫学说、炎症 遗传因素 “种子” “土壤” 1921 Sampson: retrograde flow (monkey study) ＆ 1925 Halban: lymphatic-vascular spreading (lung brain) Meyer: found in males and infants Dmowski: decrease in cellular imunity

二、发病机制 演示图

二、发病机制 子宫腺肌病 病因不明，可能与下列因素有关： 缺乏粘膜下层 多次妊娠、人工流产、慢性子宫内膜炎 →子宫内膜基底层损伤 高水平的雌孕激素刺激

三、病 理 子宫内膜异位症 卵巢 最多见 卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢巧克力样囊肿

卵巢巧克力样囊肿(Chocolate Cyst) 子宫内膜位于卵巢表面形成假的卵巢囊肿，且会反复出血形成囊内的黏稠咖啡色液体

子宫内膜异位症其他好发部位 宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段 早期异位内膜病变 晚期异位内膜病变

子宫内膜异位症其他好发部位 阑尾异位内膜病变 横隔异位内膜病变

子宫内膜异位症其他好发部位 腹腔镜下早期异位内膜病灶

子宫内膜异位症镜下特征 （1）、子宫内膜上皮（Endometrial epithelium） 、内膜腺体（ glands）、内膜间质(stroma)及出血。 （2）、少量内膜间质细胞即可确诊。或发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞(Hemosiderin laden macrophages)等。

镜下特征(Histologic features )

三、病 理 子宫腺肌病 巨检： 镜下检查： 异位内膜特点：对孕激素不敏感 子宫均匀增大成球形，<12周妊娠大小 剖面子宫肌壁显著增厚且硬 少数病灶局限生长，称“子宫腺肌瘤”， 但与周围无明显分界，无假包膜 镜下检查： 异位内膜在子宫肌层内呈弥漫性生长 异位腺体常呈增生期改变 异位内膜特点：对孕激素不敏感

子宫腺肌病 镜检 子宫肌层内岛状分布的子宫内膜腺体与间质 异位腺体常处于增殖期 偶见局部分泌期改变

四、临床诊断要点 1、下腹痛 / 痛经 （Pelvic pain and Dysmenorrhea） 2、性交不适（Dyspareunia） 症状（SYMPTOM） 1、下腹痛 / 痛经 （Pelvic pain and Dysmenorrhea） 2、性交不适（Dyspareunia） 3、不孕（Infertility） 4、月经失调（Irregular menstruation）

痛经及慢性盆腔痛特点 继发性，进行性加重 首日最剧 持续整个经期 下腹深部和腰骶部痛 疼痛可向会阴、肛门、大腿放射 可有直肠刺激症

性交痛 发生率30％ 深部痛 见于子宫直肠陷凹有病灶及子宫后倾固定者 月经来潮前更显著 性交时碰撞及子宫收缩、提升造成

急腹痛 病灶出血 囊肿内压力增加 破裂：突发剧烈腹痛，恶心，呕吐，肛门坠胀 破裂多发生于月经前后或经期，多有性生活或下腹挤压、碰撞史

月经异常 原因：病变破坏卵巢或合并其它疾病 发生率15％-30％ 经量增多 经期延长 经前点滴出血

不孕 盆腔解剖结构异常 盆腹腔内微环境改变 免疫功能异常 卵巢功能异常(排卵障碍率17％-27％/LUFs) 自然流产率增加(40％)

其它症状 盆腔外内异症 肿块 经期出血、肿大、疼痛。 肠道内异症 腹痛，腹泻，便秘。 周期性便血。 严重者肠梗阻。

其它症状 泌尿道内异症 经期尿痛，尿频 一侧腰酸，血尿 呼吸道内异症 经期咯血 气胸 其它内异症 经期相应表现

体征 （SIGN） A、子宫后倾固定 B、痛性结节 C、囊性偏实不活动包块 D、紫蓝色斑点、小结节

辅助检查 ①B超 混合性肿块、大小随经前、经后改变 ②腹腔镜(观察病灶、取组织活检)： 唯一可以明确诊断此症的方法 ③血清侧CA125： 可以高于正常，手术或药物治疗后有效则↓

B型超声检查

五、鉴别诊断 项 目 子宫内膜异位症 卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性肿块 子宫腺肌病 病 史 病程长 进行性加重痛经 早期无症状 病情发展快 项 目 子宫内膜异位症 卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性肿块 子宫腺肌病 病 史 病程长 进行性加重痛经 早期无症状 病情发展快 多有急慢性 盆腔感染史 妇科检查 子宫后位固定 有触痛结节 囊性肿块边界清楚 肿块为实性 或囊实性 多伴有腹水 肿块边界不清 子宫多均匀性 增大质硬 B超检查 肿块为囊性 边界清楚 血供不丰富 血供丰富 肿块多为混合性 边界不清 子宫多弥漫增大 实验室检查 Ca125正常 或轻度升高 Ca125可明显升高 血白细胞升高

六、治疗 治疗原则：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发 A、期待疗法 B、药物治疗 C、手术治疗 症状轻微者 有生育要求的轻度患者年轻无继续生育要求的重度患者 C、手术治疗 有生育要求病变较重者→保守手术 无生育要求患者→半保守手术或根治性手术

药物治疗 对症治疗：非甾体类抗炎药 假孕治疗(pseudopregnancy therapy) 避孕药 孕激素类药物 假绝经治疗(pseudomenopause therapy) 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 达那唑(danazol) 其他 孕三烯酮（Gestrinone） 米非司酮（mifepristone）

手术治疗 1、保留生育功能手术 2、保留卵巢功能手术 3、根治性手术 4、缓解疼痛的手术 腹腔镜或剖腹直视下进行，复发率40% 适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者 保留一侧或部分卵巢，复发率5% 3、根治性手术 适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者 几乎不复发 4、缓解疼痛的手术

生育功能的手术 保留子宫及至少一侧附件 适用于年轻要求生育者，特别是I期、II期内异症患者 明确诊断，去除病灶，分解粘连，恢复正常解剖 术后争取尽早妊娠

保留卵巢功能的手术 至少保留部分卵巢 适用于症状明显、无生育要求的45岁以下患者，以及III期、IV期内异症患者 切除包括子宫在内的所有病灶 术后复发率5％

根治性手术 全子宫+双附件+内异病灶切除术 适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重，年龄>45岁者 术后不用雌激素替代治疗者，几乎不会复发

缓解疼痛的手术 宫骶神经切除术 骶前神经离断术 用于盆腔中央疼痛严重，而药物治疗无效者 近期疼痛缓解率较好 复发率达50％

手术治疗-演示 C:\Users\Ceilingsu\Desktop\子宫内膜异位症的手术治疗演示.wlmp

治疗方法：手术+药物联合治疗 术前药物治疗，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作 术后药物治疗，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率

第三部分 几个特殊的问题讨论 内异症导致不孕的原因 临床分期及药物治疗 发病机制的研究进展

子宫内膜异位症导致不孕的可能原因？ 不孕的原因 黄体功能不足 黄素化未破裂卵巢综合征 相对性高催乳素血症 免疫因素 盆腔粘连

不孕的治疗 1、手术治疗能提高妊娠率 2、术后应行促排卵治疗，争取尽早妊娠 3、体外授精和胚胎移植术

临床分期 多采用美国生殖医学协会(American Society for Reproductive Medicine, 前美国生殖协会)的子宫内膜异位症修改分期表 用于评估疾病严重程度及选择治疗方案 但不能反映痛经及生育力情况

I期(轻微)：1-5分 II期(轻度)：6-15分 III期(中度)：16-40分 IV期(中度)：>40分 (D’Hooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novak’s Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1155.)

子宫内膜异位症发病机制研究新进展

疑问： 关于经血逆流种植学说 经血逆流 内膜细胞种植 逆流经血 子宫内膜异位症 ？

？ 疑问： 关于男性子宫内膜异位症 子宫内膜 男性 长期雌激 异位症 素治疗 Martin JD Jr, Hauck AE. Endometriosis in the male. American Surgeon. 1985,51(7):426-430.

子宫内膜异位症发病机制研究新进展 经血逆流 子宫内膜 种植 骨髓间充 质干细胞 异位存活 血液循环 到达局部 局部干细胞 腹膜等的干细胞 新的异位内膜细胞 异位 内膜病灶 不断 生长 蔓延 扩大 子 宫 内 膜 异 位 症 诱 导 补充 定向 分化

Thank You for Your Attention! 苏椿淋 ceilingsu@126.com