肺淋巴管肌瘤病的 （pulmonary lymphangiomyomatosis ） 临床及CT表现

概述 淋巴管肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis，LAM）是一种原因不明的弥漫性肺部疾病，主要病理改变为支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生。 由于肺部常常出现特征性的薄壁囊性改变，通常称为肺淋巴管肌瘤病。

流行病学 LAM是一种罕见的疾病，它可以散发或与遗传病结节性硬化症（TSC）有关。 成年女性散发的LAM发病率大约1/400,000；成年女性TSC患者LAM的发病率大约是30-40%。 男性和儿童TSC患者中几乎没有LAM的报道。

LAM与TSC的关系 结节性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex，TSC)是一种多系统受累的常染色体显性遗传病，儿童和成人均可受累，主要表现为癫痫、皮肤病变、良性肿瘤。 TSC和LAM均可发生TSC1或TSC2基因突变，所以TSC的女性患者有高达1/3在肺部有LAM表现。但一般认为，LAM并非遗传性疾病，基因突变为体细胞突变。 有人认为，LAM为TSC的顿挫型（不典型表现）。

发病机制 目前一般认为LAM与雌激素有一定的相关性。 弹性蛋白酶/α1-抗胰蛋白酶系统的不平衡 近年来发现LAM患者的异常平滑肌细胞TSC2/TSC1基因异常，在平滑肌过度增殖中发挥作用

临床表现 气短：细支气管壁平滑肌增生  气道狭窄 气胸：胸膜下小气囊腔破裂、反复多发 咯血：肺小静脉阻塞、扩张、破裂、出血 胸水：淋巴管或胸导管阻塞 + 破裂、乳糜性胸水 肺外表现：肾血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹部淋巴管肌瘤

诊断标准 诊断需要组织活检（通常从肺，偶尔从淋巴结或淋巴管平滑肌瘤）和/或结合病史与胸部HRCT。镜下如见到极具特点的平滑肌细胞侵袭肺小气道、小血管和淋巴管即可确诊。 HMB-45免疫组化染色阳性可增加诊断的敏感性和特异性。

确诊LAM ①特征性的或与疾病相符的肺HRCT表现，且肺活检符合LAM病理标准； 或 ②特征性肺HRCT表现及与疾病相符的临床病史；或者与疾病相符的HRCT表现，且具备下面任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受LAM累及；确诊或拟诊的TSC。

拟诊LAM 出现上述情况应高度疑诊为LAM 育龄期年轻女性，绝经后女性也可发病。 原因不明的渐进性呼吸困难、咯血 反复气胸或乳糜胸液 CT显示两肺弥漫性分布的薄壁小囊状阴影 出现上述情况应高度疑诊为LAM

拟诊LAM 1）特征性HRCT表现及与疾病相符的临床病史； 或

疑诊LAM 特征性的或与疾病相符的HRCT表现。 注：与LAM相符的临床表现包括气胸【尤其多发和（或）双侧气胸】和（或）符合LAM的肺功能表现（ FEV1和DLCO 下降）。

1981-2009年中国111例LAM临床资料分析 临床症状 例数 发生率（%） 女性 111 100.0 呼吸困难 104 93.7 临床症状 例数 发生率（%） 女性 111 100.0 呼吸困难 104 93.7 气胸 54 48.6 咳嗽 45 45.7 咯血 39 35.1 乳糜胸 37 33.3 胸痛 21 18.9 合并TSC 11 9.9 胡晓文，朱建荣，徐凯峰. 1981年至2009年中国淋巴管肌瘤病文献资料汇总分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010: 9(5); 508-511.

病理改变 基本病理变化为淋巴管、小血管及小气道壁及其周围的平滑肌细胞增生，引起管腔的狭窄与阻塞。 组织内可见一定程度的含铁血黄素。 免疫组织化学染色显示平滑肌标记阳性及特征性的HMB-45抗体阳性，这对于标本较小时尤其有诊断价值。由于经支气管镜肺活检获得的标本通常较小，HMB-45染色有助于LAM的确诊。 LAM细胞的细胞核雌激素受体常为阳性。

病理诊断标准 LAM的两种特征性损害： ①囊性病变； ②由不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞（LAM细胞）增殖形成的多发结节。

病理诊断推荐 ①疑诊LAM（或其它弥漫性实质性肺疾病）的病理标本应该由对LAM有经验的病理医师检查。 ③应该进行α-平滑肌动蛋白和HMB45免疫组化染色，尤其当病变的形态特点不能肯定为LAM时。雌激素和孕激素受体检查可能对诊断有帮助。

肺功能检查 FEV1和DLCO与LAM的CT和组织学异常相关，并随疾病进展动态改变。和FEV1相比，更多的患者出现DLCO异常，因此DLCO可能是更敏感的早期病变指标。 推荐： 1）LAM（包括TSC-LAM ）患者初始评估应该进行肺通气功能、支气管扩张试验和弥散功能检查。 2）应该检查FEV1和DLCO以便评估疾病进展和对治疗的反应。 3）在疾病进展患者，应该每3-6个月重复一次肺功能检查；在稳定患者，每6-12个月重复一次。 FEV1 　　一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second, FEV1) ：最大深吸气后，在第一秒呼出气量占用力肺活量的百分比。 　　临床上常以FEV1/用力肺活量FVC的比值(FEV1%)做判定，正常值为83%；阻塞性或者混合型是轻度降低到明显降低； 限制性是数值正常或轻微升高。FEV1%测定是判定哮喘的一个常用指标，哮喘主要是出现呼气性的呼吸困难，所以FEV1%测定会降低或者明显降低。 单次呼吸肺弥散功能（DLCO）测定是一个测定肺泡毛细血管膜气体交换能力的常见肺功能测定方法。DLCO的测定用于鉴别阻塞性和限制性通气功能障碍疾病，帮助评估残疾和移植患者，监测药物毒性。

动脉血气分析推荐 1）初始LAM患者评估需要检查动脉血气分析，以获得基线资料，再有就是用于严重患者评估包括肺移植会诊之前。 2）严重患者应该进行动脉血气分析，以评价氧疗的指征。

影像诊断标准 HRCT是包括LAM在内的弥漫性实质性肺疾病的诊断、评估、随访的推荐影像学检查方法。 肺部囊性病变是LAM病变的主要特征。其外形、大小、轮廓变化很大，多数直径在2~5mm，偶尔可达到30mm。囊通常是圆形，均匀分布在全肺，肺实质正常。大多数囊壁厚度＜2 mm。

影像诊断推荐 1）疑诊LAM患者应该应用薄层、高分辨率重建算法进行肺部HRCT扫描。 2）可能需要通过连续扫描（图片以1mm层厚和1cm间隔）或低剂量多排螺旋CT来获得图像。

LAM的CT表现 一、双肺多发囊腔； 二、双肺网格状改变； 三、双肺斑片状密度增高影； 四、乳糜性胸水； 五、肺外表现：最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤。

一、双肺多发囊腔 最常见的影像学表现，其出现率为100%。 双肺广泛分布的囊状影，直径在2-20mm之间，多数小于10mm，囊壁多小于3mm，囊壁间组织相对正常，弥漫性分布，无分布规律。 血管位于囊腔周围，不位于中央。 随着病程进展，囊状影有增大增多趋势，部分融合为肺大泡。

囊腔形成机制 细支气管壁平滑肌细胞增生  小气道狭窄 空气潴留 肺泡扩大呈囊状，肺泡壁或小叶间隔增厚形成“薄壁囊腔”。 平滑肌细胞产生“弹性蛋白酶”，破坏肺间质胶原和弹力蛋白  肺泡壁破坏融合成囊腔。

LAM分度 轻度：囊腔范围 < 30%； 中度：囊腔范围 30% - 60%； 重度：囊腔范围 >60%。

双肺多发囊腔 女，34岁 女，52岁 女，38岁

二、双肺网格状改变 由于小叶间隔增厚，淋巴管水肿，双肺呈网格状改变。 此征象多见于双肺下叶基底段，肺尖报道少见。

女，38岁，急性呼吸困难，LAM病史3年

三、双肺斑片状密度增高影 原因： 肺小静脉狭窄阻塞、淤血、破裂、出血，含铁血黄素沉积。 表现： 双肺斑片状密度增高影，边界欠清楚。

女，36岁，LAM患者，左肺移植术后10个月

四、乳糜性胸水 双侧或单侧乳糜性胸腔积液在LAM的疾病过程中可反复见到。通过胸水化验其蛋白含量明显高于正常，可确诊。

乳糜性胸水

五、肺外表现 肺内病变越严重，合并腹部病变的可能性越大。 最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤。

女，28岁

女，46岁，LAM患者

典型病例

病例1、女，28岁 女，28岁，因间断低热、咳嗽伴左侧胸痛、气短2个月 。半年前突发“左侧气胸”，经保守治疗后好转。 经手术肺活检病理检查确诊为肺淋巴管肌瘤病(LAM) 。

肺组织病理显示扩张的淋巴管及异常增生的平滑肌 同上病例、女，28岁 女，28岁，因间断低热、咳嗽伴左侧胸痛、气短2个月 。半年前突发“左侧气胸”，经保守治疗后好转。 经手术肺活检病理检查确诊为肺淋巴管肌瘤病(LAM) 。 肺组织病理显示扩张的淋巴管及异常增生的平滑肌 LAM的标记抗体HMB-45在增生的平滑肌细胞染色阳性 

病例2、女，28岁 女，28岁。腹部不适，B超发现腹膜后囊性病变。患者同时有咳嗽、气短。 腹膜后淋巴管瘤，胸部为淋巴管肌瘤病

同上病例、女，28岁。腹部 女，28岁。腹部不适，B超发现腹膜后囊性病变。患者同时有咳嗽、气短。 腹膜后淋巴管瘤，胸部为淋巴管肌瘤病

病例3、女，28岁 女，28岁。胸闷、咳嗽5个月，并气促，活动后明显，1个月前有做胸腔有液体流动感。胸片示少量胸腔积液。

同上病例、女，28岁 女，28岁。胸闷、咳嗽5个月，并气促，活动后明显，1个月前有做胸腔有液体流动感。胸片示少量胸腔积液。

病例4、女，48岁 女，48岁。阵发性气促10月余伴咯血5天，2003年9月18日胸片：两下肺纹理增强，呈细网状改变。

同上病例、女，48岁。15月后 同上病例：2005年1月7日胸片，两肺纹理增强，右侧少量胸腔积液。

同上病例、女，48岁。15月后 同上病例：两肺广泛分布小气囊影，右侧少量胸腔积液。 同上病例：两肺广泛分布小气囊影，右侧少量胸腔积液。

病例5、女，28岁 女，28岁。两肺弥漫分布2-4mm囊状薄壁透光区，右侧少量胸腔积液。

病例6、女，24岁 女，24岁。两肺广泛分布小气囊影，无上下肺区别。

同上病例、女，24岁 女，24岁。两肺广泛分布薄壁小气囊影，无上下肺区别，左侧气胸。

同上病例、女，24岁。两年后 同上病例：两年后复查，两肺囊状影明显增大。两肺多个薄壁囊状透光影，右侧气胸。

鉴别诊断 一、肺气肿； 二、组织细胞增多症； 三、肺间质纤维化； 四、结节性硬化症； 五、囊状支气管扩张。

一、肺气肿 小叶中心性肺气肿：呼吸性细支气管的肺泡扩张，周围部分不受累，病变位于小叶中心。 CT表现为小圆型含气低密度区，但无明确的壁，分布不均匀，多见于上肺，囊一般较小，多介于5-10mm之间，部分融合成团。薄层CT上低密度区中可见小叶中央动脉血管影。 肺淋巴管肌瘤病的气囊影有明确均匀的薄壁，分布均匀，血管影位于囊影的边缘。结合性别、年龄有助鉴别。

小叶中心性肺气肿

二、组织细胞增多症 肺组织细胞增生症是一种不明原因罕见的肉芽肿性疾病，可发生于任何器官，最常发生于肺，并累及单个器官。 CT表现为多发结节、空洞结节和厚壁囊肿,囊壁厚薄不均，以两上肺为甚,下肺及肋膈角区相对正常；无乳糜胸水。 一定时间内结节影逐渐出现空洞并向囊性病变进展,有别于PLAM。

组织细胞增生症X：两肺多发薄壁小气囊，有融合，同时肺内见多发微结节影。

男，50岁。两肺见多发囊状影，肺底层面示肋膈角区少量透亮区外，余无异常。 组织细胞增生症X：男，50岁，HRCT示两肺广泛不规则囊状影（箭示）。两肺见多发囊状影，肺底层面示肋膈角区少量透亮区外，余无异常。

三、肺间质纤维化 肺间质纤维化末期可呈广泛蜂窝状影，但囊状影呈厚壁，形状不规则，囊状影间纤维化明显。 病变分布不均匀，以两下肺胸膜下分布为主。

3、肺间质纤维化晚期：可有广泛蜂窝状影，囊壁厚，形态不规则，以两下肺胸膜下分布为主，囊状影之间纤维化明显。

肺间质纤维化

四、结节性硬化症 结节性硬化是多系统累及的显性基因遗传性疾病。当它侵犯肺部时，其临床、病理及影像学表现与肺淋巴管肌瘤病相似。但结节性硬化症主要累及血管平滑肌，而极少侵犯淋巴管和淋巴结，故无乳糜胸水；可有皮肤、脑及骨骼损害，而出现癫痫样抽搐、骨硬化性病变等肺外多器官改变。

女，39岁，结节性硬化多系统累及

五、囊状支气管扩张 支气管扩张囊状影沿支气管分布，壁厚。同时有管状影及气液面。

囊状影沿支气管分布，壁厚。同时有管状影及气液面。 囊状支气管扩张

总结-肺部多囊性病变的鉴别诊断 分布 囊壁 囊的 大小 囊的数量 血管 结节 肺部囊性病变 淋巴管肌瘤病 弥漫 较小 较多 显示不清 少 薄而均一 较小 较多 显示不清 少 组织细胞增多症 上肺 为主 不规则 大小不一 增生 多 肺间质纤维化 下肺，胸膜下 薄，与网状影共存 有增生 有 肺气肿 上肺或弥漫 薄 血管数量及直径减少 很少 囊性支扩 下肺重 厚 较大 相对少 少见

LAM在危险人群中的筛查（一） 评估目的 建议 明显自发性气胸女性患者是否需要行CT ？ TSC的女性患者是否需要行HRCT筛查LAM ？ 1）女性TSC患者应该在18岁时行HRCT；如果正常，30-40岁时再查。 2）如果呼吸系统症状持续进展，则应该重复HRCT检查。 3）对于存在不能用其它疾病解释的呼吸系统症状的女性TSC患者，应该行胸部HRCT检查。

LAM在危险人群中的筛查（二） 评估目的 建议 患有TSC的男性患者是否需要行HRCT筛查LAM? 1）有TSC和其它不能解释的呼吸系统症状的男性患者应该根据症状进行检查，这可能包括HRCT筛查。2）没有呼吸系统症状的男性TSC患者不需要行HRCT筛查LAM。 是否需要在散发血管肌脂瘤女性中筛查LAM？ 1）单侧肾血管肌脂瘤患者，没有TSC临床特征或没有肺部症状，可以行HRCT筛查LAM。 2）双侧肾血管肌脂瘤患者，需要筛查TSC。如是TSC，应该进一步筛查LAM。

LAM患者的评估（一） 项目 意义和建议 腹部影像学（CT或MRI） 检查血管肌脂瘤、淋巴管平滑肌瘤或淋巴结肿大情况 头颅MRI 了解有无脑膜瘤。黄体酮会促进脑膜瘤生长，使用前应检查。对出现相应神经系统症状时也应检查

LAM患者的评估（二） 项目 意义和建议 TSC检查 散发的LAM患者也应接受TSC检查 肺功能 用于初始评估到定期复查，根据病情轻重间隔3-12个月不等

LAM患者的评估（三） 项目 意义和建议 动脉血气分析 用于氧疗初始评估及肺移植前的评估 心肺运动功能 可能比普通肺功能检查提供更多信息 心脏彩超 适应于重症患者，了解有无肺动脉高压

医疗建议 一般建议和干预 ：与其他肺部疾病相同，鼓励LAM患者保持正常体重，并避免吸烟。

预后 预测个体患者预后困难。已经发现，LAM患者诊断时疾病组织学类型和肺功能变化情况可以预测患者的生存率或是否肺功能更快恶化。 ＤLCO和FEV1很可能是目前最好的预测疾病进展和生存率的指标。TSC-LAM患者可能比散发的LAM患者有更多的无疾病进展时间。