抗心律失常药
第一节 心脏的电生理学基础
窦房结为心正常起搏点 位于右心房壁内 房室结位于房间隔下部 由房室结发出房室束（ 希氏束）进入心脏，进 入室间隔又分为左右束 支，沿心室内膜下行， 最后以细小分支（浦肯 野纤维分布于心室肌。 自律细胞 工作细胞 心 肌 细 胞 快反应、 慢反应细胞
静息电位，动作电位和离子通道 1 2 零电位 3 -70 阈电位 4 静息电位 细胞外 细胞内 Iki INa Ito Isi Ik Ik1
心肌细胞内外的离子浓度（mmol） 离子 细胞外浓度 细胞内浓度 Ei（mV） Na + 145 15 +60 K + 4 150 -94 Cl - 120 5 -83 Ca2+ 2 10- 4 +129
mV 1 2 浦肯野细胞 3 4 -90 If 3 窦房结细胞 4 -60 Isi Ik If Na+-Ca2+
心肌的动作电位（工作细胞） 0相：-90-+30mv，快钠通道开放，INa钠离子快速内流（慢反应细胞为钙离子） 1相：+30mv-0mv，钠通道失活，Ito钾外流 2相：0mv左右，慢钙通道开放，Isi钙离子内流 3相：0mv—90mv，慢通道失活，Ik钾外流 4相：复极结束，膜电位恢复，但钠钾泵不断工作，恢复膜两侧的离子浓度。
窦房结细胞的动作电位（自律细胞） ０期除极主要为Ｃa离子内流所致。 随后钙通道失活，Ｃa内流减少，Ｋ通道被激活，出现Ｋ外流，膜复极。 ４期自动除极：４期膜电位不稳定，构成比较复杂，主要由Ik、If、 Ca++所致。
心肌细胞的生理特性 兴奋性 自律性 传导性 收缩性
特性一:兴奋性 心肌细胞每产生一次兴奋，其膜电位将发生一系列有规律的变化，膜通道由备用状态经历激活、失活和复活等过程。兴奋性的这种周期性变化，影响着心肌细胞对重复刺激的反应能力，对心肌的收缩反应和兴奋的产生及传导过程具有重要作用。心室肌细胞一次兴奋过程中，其兴奋性的变化可分以下几个时期。
一次动作电位中兴奋性的变化 有效不应期 相对不应期 超常期
特性一:兴奋性 有效不应期ERP ：从0相到3相复极达-60mV左右这段时间对各种刺激均不能产生兴奋，不形成动作电位。 超常期：为相对不应期结束后，心肌膜电位从-80 mV复极至-90 mV这段时期。这时由于钠通道大都恢复至静息态，且离阈电位又较近，所以较小的刺激就可产生兴奋，即兴奋性高于正常。
mV 1 +20 2 3 动作电位 4 -90 有效不应期 相对不应期 超长期
电压依赖性钠通道（及钙通道）有三种状态，分别为静息态，激活态和失活态。 激活态时允许钠离子通过， 静息态和失活态时不允许钠离子通过。 钠通道激活后很快转为失活态，并且必须转变为静息态后才能再次进入激活态。
影响心肌细胞兴奋性因素 静息电位水平 阈电位水平 Na+通道状态
兴奋过程中，兴奋性周期性变化与收缩活动的关系 细胞在发生一次兴奋过程中，兴奋性发生周期性变化，是所有神经和肌组织共同的特性；但心肌细胞的有效不应期特别长，一直延续到机械反应的舒张期开始之后。因此，只有到舒张早期之后，兴奋性变化进入相对不应期，才有可能在受到强刺激作用时产生兴奋和收缩。从收缩开始到舒张早期之间，心肌细胞不会产生第二个兴奋和收缩。这个特点使得心肌不会像骨骼肌那样产生完全强直收缩而始终作收缩和舒张相交替的活动，从而使心脏有血液回心充盈的时期，这样才可能实现其泵血功能。
正常情况下，窦房结产生的每一次兴奋传播到心肌的时间，都是在它们前一次兴奋的不应期之后，因此，整个心脏能够按照窦房结的节律而兴奋。但在某些情况下，如果心室在有效不应期之后受到人工的或窦房结之外的病理性异常异常刺激，则可产生一次期前兴奋，引起期前收缩或额外收缩。期前兴奋也有它自己的有效不应期，这样，当紧接在期前兴奋之后的一次窦房结兴奋传到心室肌时，常常正好落在期前兴奋的有效不应期内，因而不能引起心室兴奋和收缩，形成一次“脱失”必须等到再下一次窦房结的兴奋传到心室时才能引起心室收缩。这样在一次期前收缩之后往往出现一段较长的心室舒张期，称为代偿性间歇。随之才恢复窦性节律。
特性二:自律性 在没有外来刺激的情况下，某些特殊的心肌细胞可自发地产生动作电位，出现兴奋，此即为自律性。 自律细胞：窦房结(自律性最高)、房室结（慢反应细胞）;浦氏纤维（快反应细胞,自律性最低）
自律细胞和 非自律细胞 动作电位 的比较
心脏特殊传导系统自律性 窦房结：90100次/分 房室结：40 60次/分 浦肯野氏纤维：15 40次/分
由一个起搏点主宰整个心脏的整体活动具有极其重要的生理意义。那么，各部分自律组织的活动怎么能统一起来而不致于“各自为政”呢？ 心脏各部分的活动统一在自律性最高部位的主导作用之下。正常情况下，窦房结的自律性最高，它自动产生的兴奋向外扩布，依次激动心房肌、房室交界、房室束、心室内传导组织和心室肌，引起整个心脏兴奋和收缩。可见，窦房结是主导整个心脏兴奋和跳动的正常部位，故称为正常起搏点。其它部位自律组织并不表现出它们自身的自动节律性，只是起着兴奋传导作用，故称为潜在起搏点。 在某种异常情况下，窦房结以外的自律组织（例如，它们的自律性增高，或者窦房结的兴奋因传导阻滞而不能控制某些自律组织）也可能自动发生兴奋，而心房或心室则依从当时情况下节律性最高部位的兴奋而跳动，这些异常的起搏部位则称为异位起搏点。
窦房结如何控制其他潜在起搏点? 抢先占领:窦房结的自律性高于其它潜在起搏点，所以，在潜在起搏点4期自动去极尚未达到阈电位水平之前，它们已经受到窦房结发出并依次传布而来的兴奋的激动作用而产生了动作电位，其自身的自动兴奋就不可能出现. 超速压抑或超速驱动压抑:窦房结对于潜在起搏点，还可产生一种直接的抑制作用。一旦窦房结的驱动中断，心室潜在起搏点需要一定的时间才能从被压抑状态中恢复过来，出现它本身的自动兴奋。另外还可以看到，超速压抑的程度与两个起搏点自动兴奋频率的差别呈平行关系，频率差别愈大，抑制效应愈强，驱动中断后，停搏的时间也愈长。因此，当窦房结兴奋停止或传导受阻后，首先由房室交界代替窦房结作为起搏点，而不是由心室传导组织首先代替；因为窦房结和房室交界的自动兴奋频率差距较小，超速压抑的程度较小。
影响自律性的因素 4期自动除极速度:起搏电位斜率由a减少到b时，自律性降低 最大复极电位与阈电位之间的差距:最大复极电位水平由a达到d，或阈电位由TP-1升到TP-2时，自律性均降低
特性三:传导性 心肌是一个功能上的合胞体，正常情况下，窦性 心律冲动由心脏的传导系统迅速有序地传导至心脏 各处。 传导系统：窦房结、结间束、房室结 （0.02m/s)、房室束（希氏束）、左右束支、浦 氏纤维(4m/s) 心肌各部分的传导速度有很大的差别(心房肌0.4m/s，心室肌1m/s）。 房室延搁：由于房室交界的传导速度最慢，兴奋 通过房室交界时延搁一段时间．（保证心房收缩完 毕后心室才开始收缩）
0.05m/s 0.4m/s 0.02m/s 4m/s 1m/s
影响传导性的因素 心肌细胞的直径 0相去极化速率影响心肌传导速度（０相去极速度快，兴奋传导快）。
特性四:收缩性
体 表 心 电 图
心电图 窦房结兴奋按一定途径使整个心脏兴奋 心脏各部分电变化方向、次序有一定规律 心脏生物电变化经导电组织反映到体表 从体表测量电极记录的心脏电变化曲线 反映心脏兴奋产生、传导和恢复的电变化
心电图与动作电位的区别 动作电位 心电图 记录方法 细胞内电极 体表电极 生物电变化 单个心肌细胞 整个心脏 曲线图形 固定 随部位变化
各波型的意义 P波: 反映左右两心房的去极化过程。 QRS波群:代表左右两心室去极化过程的电位变化。典型的QRS波群，包括三个紧密相连的电位波动：第一个向下波为Q波，以后是高而尖峭的向上的R波，最后是一个向下的S波,代表心室肌兴奋扩布所需的时间。 T波:反映心室复极（心室肌细胞3期复极）过程中的电位变化. PR间期:代表由窦房结产生的兴奋经由心房、房室交界和房室束到达心室，并引起心室开始兴奋所需要的时间，故也称为房室传导时间；在房室传导阻滞时，PR间期延长。 QT间期:从QRS波起点到T波终点的时程；代表心室开始兴奋去极到完全复极到静息状态的时间。
第二节 心律失常发生机制
心律失常的形成及分类 引起心律失常的原因有很多，心肌缺血，肥厚，纤维化，电解质紊乱，神经精神因素等都可以，但主要机制有二条： 冲动形成异常 冲动传导异常
冲动形成异常 自律性增高：自律细胞4相自发除极速率加快或最大舒张电位减小都会使冲动形成增多，引起快速型心律失常。 后除极与触发活动
后除极与触发活动 触发活动指冲动的形成是由于紧接着一个动作电位后的除极化，即所谓后除极所造成。可根据其出现的时间分为早期后除极和迟发后除极。 ⑴ 早后除极：指在动作电位复极早期即在2相或3相发生的振荡性除极。儿茶酚胺可引起早后除极。 ⑵ 迟后除极：是发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极。洋地黄中毒及钙离子可引起迟后除极。
早后除极 迟后除极
冲动传导异常 折返激动：心肌冲动的传导减慢或不一致可形成折返激动。它是指一个冲动下传后，又可经过另一途径折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。由此环形通路形成的兴奋波可传至全心脏，使反复出现异位搏动，形成心动过速。 单纯传导阻滞：房室传导阻滞或室内束支传导阻滞。
折 返 激 动
产生折返必须有三个条件：⑴ 必须有二条功能上或解剖上相互隔开的传导途径，作为折返回路的顺传支及逆传支；⑵ 回路中的一部分必须有单向阻滞；⑶ 从回路传回来的激动时程必须比原已兴奋的心肌有不应期长，这样逆传回来的激动到期达该处心肌时，它已渡过不应期，可再次兴奋。
机制 基因缺陷 心律失常发生的离子靶点假说
第三节 抗心律失常药
心律失常分类（按速率和部位） 快速性 早搏：房性、房室交界性、室性 心动过速：窦性、室上性、室性 扑动、颤动：房性、室性 缓慢性 窦性：病态窦房结综合症 房室交界性：传导阻滞 室内：传导阻滞
心律失常分类（按发病机制） 激动发生异常：窦房结病变 异位起搏点：被动、自动 激动传导异常：传导阻滞 房室间附加途径传导 折返 激动发生异常和传导异常：并行心律 人工起搏器引起的心律失常
心律失常病因 心脏疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭等 遗传性疾病 其它系统疾病的心脏表现 水、电解质紊乱 药物 理、化因素
心律失常的治疗 药物治疗 快速心律失常的非药物疗法 电复律和电去颤（体外和心腔内） 导管射频消融和其它消融 心脏起搏和心律转复除颤器 外科手术
抗心律失常药的基本电生理作用 降低自律性 减少后除级和触发活动 改变膜反应性以改变传导性、终止折返 延长不应期以终止折返
降低自律性 减少后除极 消除折返 1.减慢4相自动除极速率 2.增加最大复极电位（下移） 3.上移阈电位 1.减少早后除极（抑制Ca2+内流） 2.减少迟后除极（抑制Ca2+、 Na+内流） 1.改变传导性-钙通道阻滞/β肾上腺素受体拮抗 2.延长有效不应期-钠/通道阻滞（快）； 钙/钾通道阻滞（慢）
抗心率失常药物分类 现研究开发的主要为治疗快速性心律失常的药物，根据Singh 及Vaughan Williams 法主要分成4类： Ⅰ类抗心律失常药，钠通道阻滞剂（膜稳定剂），又再分为a, b, c 3个亚类： Ⅰa 奎尼丁； Ⅰb 利多卡因； Ⅰc 普罗帕酮 Ⅱ类抗心律失常药，β受体阻断剂：普萘洛尔 Ⅲ类抗心律失常药，延长动作电位时程药物，主要为钾通道阻断剂：胺碘酮 Ⅳ类抗心律失常药，钙拮抗剂：维拉帕米
Ⅰa类：中度阻断钠通道和抑制0相最大上升速率（Vmax），降低动作电位振幅，减慢传导，也能减少异位起搏细胞4相Na+内流而降低自律性。也延长钠通道失活后恢复开放所需的时间, 延长复极期，即延长ERP及动作电位时程（APD），且以延长ERP为显。这类药还能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。 Ⅰb类：轻度阻断钠通道对正常心肌电生理的0相几无作用，选择性地抑制病变心肌的0相上升速率。可轻微缩短APD。 Ⅰc类：这类药物显著阻断钠通道和抑制0相上升速率，明显减慢传导和延长ERP。对复极影响不大,主要影响希-浦系统；也抑制4相Na+内流而降低自律性;对复极过程影响很少。近年报道这类药有致心律失常作用,增高病死率,应予注意。
分类 阻断钠通道 抑制0相Vmax 延长APD 阻钾外流 Ⅰb类 + + - - Ⅰc类 +++ +++ - -
Ⅰ类 钠通道阻滞药—Ⅰa类 基本作用：阻Na+内流>阻K+外流 作用部位：心房肌、心室肌、普肯野纤维 代表药： 奎尼丁（Quinidine） 普鲁卡因胺（Procainamide）
奎尼丁——来源及体内过程 来源-金鸡纳树提取物 体内过程 口服后全部被胃肠道吸收；1-2小时血药浓度达高峰；生物利用度70-80%；血浆蛋白结合率80%，组织浓度较高（心肌）；20%随尿液排出。
奎尼丁——药理作用---201 阻滞INa 阻滞IK 阻滞ICa 阻断M受体和受体 K+外流↓——延长ERP，取消折返 ①降低自律性：对浦肯野纤维作用最强 ②减慢传导：使单阻→双阻，取消折返 阻滞IK K+外流↓——延长ERP，取消折返 阻滞ICa Ca2+内流↓——负性肌力作用 阻断M受体和受体 抗胆碱作用和血压下降
奎尼丁——临床应用和不良反应 头痛、头晕 恶心、腹泻 耳鸣、视力模糊 治疗各种快速型心律失常（房颤、房扑、室速等） 意识丧失 四肢抽搐 临床应用：广谱 治疗各种快速型心律失常（房颤、房扑、室速等） 不良反应 1.胃肠道反应：常见 2.金鸡纳反应：久用 3.心脏毒性：较为严重-心律失常、奎尼丁晕厥 4.低血压 安全范围小，不良反应多，临床已少用。 意识丧失 四肢抽搐 呼吸抑制 室颤
普鲁卡因胺（Procainamide） 药理作用：与奎尼丁相似 体内过程： 无抗胆碱作用及对受体的阻断作用。 阻滞开放状态的钠通道，降低心肌自律性，减慢传导，延长动作电位时程和有效不应期。 体内过程： 口服吸收快速、完全，1小时达峰；肌注0.5-1小时/静脉注射4 min血药浓度达峰； 肝脏代谢为N-乙酰普鲁卡因胺（有效）-延长动作电位时程；但基本不阻滞钠通道；
普鲁卡因胺（Procainamide） 临床应用：广谱-治疗房性、室性心律失常 不良反应：较奎尼丁少且轻。 静注给药适用抢救危急病人； 口服-胃肠道反应；静脉给药-低血压、传导减慢 N-乙酰普鲁卡因胺可引起尖端扭转型性心动过速 红斑狼疮样综合征（长期）
Ⅰ类 钠通道阻滞药—Ⅰb类 基本作用：阻Na+内流，促K+外流 作用部位：心室肌和浦肯野纤维 代表药： 利多卡因（lidocaine） 苯妥英钠（phenytoin sodium） 美西律（mexiletine，脉律定）
利多卡因——药理作用 1.降低自律性： 2.相对延长ERP ①促K+外流→最大舒张电位↑→自律性↓ ②阻Na+内流→4相除极速率↓→自律性↓ ①促K+外流→复极加快→APD↓↓ ②轻度阻滞参与动作电位复极2期的Na+内流→ERP↓ ERP/APD比值↑→消除折返
利多卡因——药理作用 1.降低自律性 2.相对延长ERP 3.影响传导： 治疗量：对正常心肌传导性无影响 高血钾：减慢传导，单阻变双阻 低血钾：加快传导，消除单阻 大剂量：减慢传导
利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD 比值的影响 1 2 3 4 20 -20 -40 -60 -80 -100 动作电位时相 Q S T 相应心电图Q-T↓ R ERP APD 1、选择性促进心室内浦氏纤维4相K+外流↑，4相坡度↓ →自律性↓ 2、相对延长ERP 3相K+外流↑，复极加快，APD缩短，ERP缩短，但缩短APD>ERP，所以相对延长ERP，期前兴奋↓ 3、改善病区传导 3相 K+外流↑→膜电位负值↑→0相去极速率↑→传导↑→消除单向阻滞→消除折返 高浓度⊙Na+内流→0相去极速率↓→传导↓→单向阻滞变双向阻滞→消除折返 利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD 比值的影响
利多卡因 体内过程：首关消除明显，常肠道外给药；肝代谢 临床应用 不良反应： 室性心律失常（首选药），特别是急性心肌梗 死所致室性心律失常。 对强心苷中毒引发的心律失常也有效。 不良反应： 肝功能不良患者静脉注射过快，产生CNS症状：眩晕、头痛、嗜睡、运动失调、感觉异常等，过量可致呼吸抑制； 剂量过大，产生心率减慢、房室传导阻滞和低血压。
苯妥英钠 药理作用：与利多卡因相似 临床应用 主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致 抑制钠通道失活，减少部分除极的浦肯野纤维4期自动除极速率，降低其自律性； 能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中 毒所致的迟后除极。 临床应用 主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致 室性心律失常（首选）
普罗帕酮（propafenone）Ⅰc类 结构与普萘洛尔相似，较弱的β受体拮抗作用； 强阻钠内流，抑制0相，减慢传导，P-R显著延长，QRS增宽，降低室性早搏作用强，但无抗室颤作用。 抑制钾通道，延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期，但对复极过程影响弱于奎尼丁； 不宜与其他抗心律失常药同用，以避免心脏抑制。
Ⅱ类 β肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔（心得安）---313 基本作用：阻断心脏β受体、膜稳定作用 作用部位：窦房结、房室结 临床应用： Ⅱ类 β肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔（心得安）---313 基本作用：阻断心脏β受体、膜稳定作用 降低自律性，减慢传导，延长房室结有效不应期。 作用部位：窦房结、房室结 临床应用： 1.主要用于室上性心律失常，特别是交感神经兴奋或 儿茶酚胺过多所致的窦性心动过速（首选）。 2.室性心律失常：情绪激动或运动诱发者效果较好。
Ⅱ类 β肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 不良反应：诱发支气管哮喘、影响脂质和糖代谢 阿替洛尔、美托洛尔 作用及应用同普萘洛尔 Ⅱ类 β肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 不良反应：诱发支气管哮喘、影响脂质和糖代谢 阿替洛尔、美托洛尔 作用及应用同普萘洛尔 抑制窦房结及房室结自律性，减慢房室结传导，抑制希-普系统；
临床应用：室上性心律失常，降低心房颤动和心房扑动时的心室率； 不良反应：对1受体选择性高，可用于糖尿病和哮喘患者。
Ⅲ类 延长动作电位时程药 基本作用：阻滞K+通道； 阻滞Na+通道； 阻滞Ca2+通道；阻断α、β受体 作用部位：广泛 代表药： Ⅲ类 延长动作电位时程药 基本作用：阻滞K+通道； 阻滞Na+通道； 阻滞Ca2+通道；阻断α、β受体 作用部位：广泛 代表药： 胺碘酮（amiodarone） 索他洛尔（sotalol）
胺碘酮 药理作用： 临床应用：广谱 1.明显延长APD和ERP：阻滞K+通道 2.降低自律性：阻滞Na+ 、Ca2+通道 无翻转使用依赖性（心律快时药物延长动作电位时长的作用不明显，心律慢时明显，易诱发尖端扭转型室性心动过速） 2.降低自律性：阻滞Na+ 、Ca2+通道 3.减慢传导：阻滞Na+ 、Ca2+通道 4.松弛血管平滑肌； 临床应用：广谱 对室上性和室性心律失常均有效（80％以上）。
胺碘酮 不良反应 1.心血管反应：Q-T间期延长 2.角膜褐色微粒沉着：长期应用，停药消退。 3.甲状腺功能紊乱：监测血清T3,T4 。 定期复查ECG Q-T间期≥0.44秒 停药！！ 不良反应 1.心血管反应：Q-T间期延长 2.角膜褐色微粒沉着：长期应用，停药消退。 3.甲状腺功能紊乱：监测血清T3,T4 。 4.肺纤维化：定期测肺功能，胸透。
Ⅳ类：钙通道阻滞药 维拉帕米（verapamil） 基本作用：阻滞钙通道、抑制钾通道 作用部位：窦房结，房室结 1.降低自律性，降低缺血时心房、心室和浦肯野纤维的异常自律，减少或消除后除极所致促发活动； 2.减慢传导，消除折返； 3.延长ERP，消除折返。
Ⅳ类：钙通道阻滞药 维拉帕米（verapamil） 应用：室上性心律失常 阵发性室上性心动过速-首选 1.避免与β受体阻断药合用。 ∵β受体阻断药→抑制心肌收缩系统 如:心缩力↓心输出量↓心率↓ 维拉帕米（异搏定)→抑制心肌起搏、 传导系统 ∴ 二者合用→全面抑制心脏 Ⅳ类：钙通道阻滞药 维拉帕米（verapamil） 应用：室上性心律失常 阵发性室上性心动过速-首选 1.避免与β受体阻断药合用。 2.II、III 度房室传导阻滞、心衰、心源性休克者禁用,以免加重心脏抑制。
抗心律失常药物分类 根据Vaughan Williams分类法，分为以下几类： Ⅰ类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic 三个亚类 Ⅱ类：β受体阻断药；普萘洛尔（室上性）。 Ⅲ类：延长APD的药物；胺碘酮（广谱）、索他洛尔 Ⅳ类：钙通道阻滞药；维拉帕米（室上性）、地尔硫卓
抗心律失常药临床应用原则 1. 认识并消除各种促发因素 电解质紊乱、心肌缺血缺氧、药物、各种病理状态; 2. 明确诊断，按适应症选药 窦速-β受体阻断药 房颤-胺碘酮、奎尼丁 阵发性室上速-维拉帕米、腺苷 室速-利多卡因、胺碘酮 3. 掌握患者情况，实施个体化治疗方案 4. 注意用药禁忌，减少危险因素