肿 瘤 (Oncology)

定义：肿瘤又称新生物，是机体正常细胞在各种因素的作用下逐步发生的组织细胞过度异常增生所致，通常以形成肿块为主要临床特征的一种常见病、多发病。

肿瘤内科治疗的发展 1946年 Gilman 氮芥治疗淋巴瘤 1948年 Farber 甲氨蝶呤治疗白血病 1955年 长春花碱类-植物类抗癌药物 1956年 放线菌素D 治疗绒癌和肾母细胞瘤 1957年 环磷酰胺和氟脲嘧啶 1967年 阿霉素 1971年 顺铂及其衍生物 70年代后 去甲长春花碱（NVB）紫杉醇（PTX）

外部因素：—化学、 物理、生 物等因素 体内因素： —遗传、内分泌、免 疫等因素 病 因 外部因素：—化学、 物理、生 物等因素 体内因素： —遗传、内分泌、免 疫等因素

  宿主 病因 环境 宿主：遗传易感性、免疫、内分泌状态等 环境：生物、理化和社会环境 病因：传染、化学、物理及营养因素等

Known or suspected chemical carcinogens in humans Target Agents Industries Tumor type Lung Tabacoo,arsenic, asbestos,crystalline silica,coal tar,nickel compound,soots,mustard Aluminum &coke production,coal gasification, hematite mining,painters Squamous,large cell and small cell adenocarcinoma, Pleura Asbestos none mesothelioma Oral cavity Tobacco smoke,alcoholic beverages,nickel compounds Boot and shoe production,furniture manufacture,isopropyl alcohol production Squmous cell cancer

Known or suspected chemical carcinogens in humans Target Agents Industries Tumor type Esophagus Tobacco smoke,alcoholic beverages None Squamous cell cancer Gastric Smoked,salted and pickled foods Rubber industry adenocarcinoma Colon Heterocyclic amines,asbestos Pattern makers

Known or suspected chemical carcinogens in humans Target Agents Industries Tumor type Liver Aflatoxin,vinyl chloride,tobacco smoke,alcoholic beverages None Hepatocellular ca,hemangiosarcoma Kidney Tobacco smoke Renal cell cancer Bladder Tobacco smoke,4-aminobiphenyl,benzidine,2-napthylamine Magenta manufacture,auramine manufacture Transitional cell cancer

Known or suspected chemical carcinogens in humans Target Agents Industries Tumor type Prostate Cadmium None Adenocarcinoma Skin Arsenic,benzopyrene,coal tar and pitch,mineral oils,soots Coal gasification,coke production Squamous cell cancer,basal cell cancer Bone marrow Benzene,tobacco smoke,ethylene oxide,antineoplastic agents Rubber workers leukemia

一、肿 瘤 的 基 本 分 类 良性肿瘤 一 般称为××瘤 癌 恶性肿瘤 肉瘤 母细胞瘤 恶性××瘤 交界性肿瘤 瘤样病变 癌前病变 一、肿 瘤 的 基 本 分 类 良性肿瘤 一 般称为××瘤 癌 恶性肿瘤 肉瘤 母细胞瘤 恶性××瘤 交界性肿瘤 瘤样病变 癌前病变 部位（器官）和/或组织（细胞）的名称+肿瘤学分类

二、临 床 表 现 （一）局部表现 肿块 疼痛 病理性分泌物 溃疡 出血 梗阻 其它：胸水、腹水、病理性骨折等

（二）器官功能紊乱 神经系统功能 呼吸系统功能 消化系统功能 循环系统功能 泌尿系统功能 生殖系统功能 内分泌系统功能 免疫系统功能

（三）全身改变 1. 乏力和/或消瘦 2. 发热 3. 贫血 4. 恶病质

李燕 女 1960年 出生 1991, 夏 - 便血，按痔疮治疗 1992 , 3 – 大便困难，肛镜，距肛门7cm环 形肿块，诊为直肠癌，手术，保 留肛门 1995, 春 –便血，大便困难，左下肢疼痛，行 走不便，检查发现盆腔包块，随 即放化疗 1995, 12- 阴道流脓血，直肠阴道瘘，人工 肛门手术 1996，10- 阴道大出血，急救 1997, 4- 咳嗽，腰痛，1周后截瘫，检查发 现肺、骨转移

1997, 5 –收入我科 体温：39-400c HB 50-60g/L 血清白蛋白:29-32g/L 电解质紊乱 低血糖 血常规：WBC 13.0-20.0×109/L, HB 50-60g/L 血清白蛋白:29-32g/L 电解质紊乱 低血糖 身高:1.65cm 体重:40kg 骶尾部褥疮 , 全身水肿 留置尿管, 1997.7- 意识障碍, 意识不清 1998.8- 死亡

良性肿瘤与恶性肿瘤的临床鉴别要点 良性肿瘤 恶性肿瘤 生长速度 生长方式 与周围组织 的关系 血液供应 转移 全身影响 治疗后 快 慢 侵润性生长 破坏周围组织，界限不清， 活动受限 血液供应不足，常在中央区形成 坏死，发生溃烂 常有区域淋巴结转移，或侵犯 邻近器官或经血行转移 晚期严重影响全身，恶病质 容易复发 慢 膨胀性生长 有包膜，不侵犯周围组织， 界限清楚，活动度大 血液供应充分，肿瘤完整， 体积有时很大 无 一般不影响全身情况，若体积巨大 或发生于重要器官，亦可威胁生命 不容易复发

主要转移途径 1.直接侵润(direct infiltration) 2.淋巴结转移(lymphatic metastasis) 3.血行转移(hematogenous metastasis) 4.种植性转移(cell implantation invasion)

胃癌转移模式图 T

肿瘤转移的分子机制 1.肿瘤生长与血管形成：实体瘤，氧在毛细血管中扩散的周边为150-200微米。超过2mm的肿瘤需要足够的血液供应。 2.参与血管生成的细胞包括：内皮细胞，上皮细胞，间质细胞及白细胞。

Molecules involved in angiogenesis (1) fibroblast growth factor(FGF)family (2) vascular endothelial cell growth factor(VEGF),or vascular permeability factor(VPF) (3) interleukin-8(IL-8) (4) angiogenin (5) angiotropin (6) epidermal growth factor()

Molecules involved in angiogenesis (7)fibrin (8)nicotinamide (9)platelet-derived endothelial cell growth factor(PD-ECGF) (10)transforming growth factor-alpha(TGF-a), (11)TGF-beta (12)tumor necrosis factor-alpha

Techniques predicting metastatic potential of individual patient’s neoplasmas 1.Detecting activities of genes involved in metastasis:vascularization,invasion,adhension, proliferation. 2.mRNA expression level for EGF receptor-growth 3.bFGF and IL-8-angiogenesis 4.type IV collagenase-invasion 5.E-cadherin and CEA-adhesion 6.multidrug resistance(mdr-1)-drug resistance

临床病理分期法 临床分期法 病理分期法 TNM分期法

1.临床分期法 肿瘤是否转移 邻近器官是否受累 患者全身情况 早期 手术并 预后好 中期 综合治疗 预后较差 早期 手术并 预后好 中期 综合治疗 预后较差 晚期 非手术治疗+支持治疗 预后很差

2.病理分期法 细胞分化程度分级, 以表示肿瘤的恶性程度 I II III 高分化 中分化 低分化 未分化 G1 G2 G3

3.TNM分期法 T(Tumor): 原发肿瘤 N(Node): 区域淋巴结 Tis, T1-T4, Tx N0, N1-N3, Nx M(Metastasis):远处转移 M0, M1, Mx

TNM 分 期 分 期 T N M 0 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 IV期 T4 N0-1 M0 任何T N2-3 M0 任何T 任何N M1

TNM 分 期 举 例 鼻咽癌 乳腺癌 胃 癌 皮肤恶性黑色素瘤 T0 无 无 无 无 Tis 原位癌 原位癌 粘膜层 原位癌 鼻咽癌 乳腺癌 胃 癌 皮肤恶性黑色素瘤 T0 无 无 无 无 Tis 原位癌 原位癌 粘膜层 原位癌 T1 限于鼻咽一个部位 肿瘤 2cm 粘膜下层 厚度 0.75cm, 真皮乳头层 T2 鼻咽一个以上部位 肿瘤 2~5cm 肌层， 1/2之1分区 厚度 0.75~1.5cm，乳头网状T3 侵入鼻腔及/或口咽 肿瘤 5cm以上 浆膜层， 1/2之1分区 厚度 1.5~4.0cm ，网状层 T4 侵及颅骨及/或 不论大小， 穿过浆膜， 1分区 厚度 4.0cm， 侵入皮下组 颅神经 侵及皮肤或胸壁 织,原发瘤 2cm内卫星灶 N0 无 无 无 无 N1 同侧，单个 3cm 同侧腋下，可活动 临近肿瘤，第1站 任何区域淋巴结转移 3cm N2 转移淋巴结 3-6cm 同侧腋下， 远离肿瘤， 任何区域淋巴结转移3cm 融合或固定 第1、2站 N3 转移淋巴结 6cm 同侧内乳淋巴结转移 腹腔动脉旁 及/或沿途淋巴结转移   M0 无 无 无 无 M1 远处转移 远处转移（包括同侧 有 远处转移 锁骨上淋巴结转移） 包括远处淋巴结 M1a 皮肤、皮下组织或区域 淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 内脏转移

三、肿瘤的诊断方法 全面系统询问病史 详尽细致查体 必要的物理和化验检查 力求病理诊断（肿瘤不扩散， 病人不受危害）

病史: 体格检查: 实验室检查: 内窥镜: 影象学检查: 超声波, X线, CT, MRI 病理学检查:细胞学,活体组织 其它: 同位素, Pet

张×× 男 1978年出生 1996年入学 1998.10 右前胸及右肩胛下区胀痛 左胸壁皮下0.5×0.5cm包块 手术切除,病理为: 转移癌 胸片,CT示:右肺门下区3.5×3.8cm结节影,边缘不光整, 有毛刺,右支气管开口处变窄,肺门淋巴结肿大. MRI示: T4-10, L5椎体破坏 ECT骨扫描示:全身多处骨转移 支气管镜检及病检示:右肺中心性肺癌(低分化鳞癌)。

四、肿瘤的治疗 良性肿瘤： 手术指征 - 易发生恶变倾向者 出现危及生命的并发症者 对劳动、生活及外观影响较大 并发感染者 定期观察 - 生长缓慢，无症状，不影响劳 动和外观

恶性肿瘤 早期或原位癌：手术、或/和放疗、电灼、 冷冻等 肿瘤转移至区域淋巴结：手术+放化疗等 早期或原位癌：手术、或/和放疗、电灼、 冷冻等 肿瘤转移至区域淋巴结：手术+放化疗等 肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者： 姑息性手术，放化疗等综合治疗措施

Principles of cancer management molecular pathology cancer genetics surgical oncology radiation therapy chemotherapy biologic therapy

Principles of cancer management:molecular pathology Immunohistochemistry DNA content Diagnostic molecular genetics Techniques in the molecualr gentics diagnosis of cancer Molecualr markers in cancer diagnosis Small mutations Future expectations.

治疗方法 手术：根治性、姑息性 放射治疗：分内外照射。 同位素、X线治疗机、粒子加速器、立体定向放射治疗等。 化学治疗：细胞周期特异药和细胞周期非特异药。 生物反应调节剂治疗： 中药治疗

Biotherapy of Cancer Immunol therapy Gene therapy DNA vaccine Stem cell transplant Hormine therapy Inhibition of angiogenesis Bisphosphonates therapy Induction of apoptosis Differenation therapy

四种主要治疗手段的适应症和限制 治疗手段 主要适应症 主要限制和失败原因 2、潜在的远处转移 放射治疗 区域性敏感肿瘤 1、剂量限制性毒性 治疗手段 主要适应症 主要限制和失败原因 手术治疗 局限性肿瘤 1、局部扩散 2、潜在的远处转移 放射治疗 区域性敏感肿瘤 1、剂量限制性毒性 2、放射抗拒（原发或继发） 3、潜在的远处转移 化学治疗 晚期或转移性肿瘤 1、缺乏理想的选择性；全身毒性 潜在转移 2、免疫抑制 3、一级动力学；只能消灭一定比例的 肿瘤，疗效与细胞总数有关 4、疗效与肿瘤生长比例相关 5、有些部位（如颅内）药物不能进入 6、抗药性（原发或继发） 生物反应 残存肿瘤 1、细胞负荷不能过大，目前只能消灭 调节剂 某些与免疫相关的 106-9细胞 肿瘤 2、免疫抗拒（原发或继发）  

常见的细胞周期非特异性药物 抗肿瘤抗生素 烷化剂 更生霉素 马利兰 阿霉素、表阿霉素 苯丁酸氮芥 柔红霉素 环磷酰胺 异环磷酰胺 抗肿瘤抗生素 烷化剂 更生霉素 马利兰 阿霉素、表阿霉素 苯丁酸氮芥 柔红霉素 环磷酰胺 异环磷酰胺 丝裂霉素 苯丙氨酸氮芥 亚硝脲类 氮芥 甲环亚硝脲 杂类 卡氮芥 氮烯嘧胺 环已亚硝脲 顺铂、卡铂，草酸铂

常见的细胞周期特异性药物 M期特异性药物 G2期特异性药物 长春花生物碱 博来霉素 长春新碱 平阳霉素 长春花碱 S期特异性药物 长春花生物碱 博来霉素 长春新碱 平阳霉素 长春花碱 S期特异性药物 长春花碱酰胺 阿糖胞苷 去甲长春花碱 双氟胞苷 喜树碱类 氟脲嘧啶 紫杉醇 喃氟啶 多烯紫杉 巯嘌呤 VP-16 甲氨蝶呤 VM-26 硫鸟嘌呤 替尼泊甙 羟基脲 G1期特异性药物 门冬酰胺酶 强的松 肾上腺皮质类固醇

提高内科治疗效果的策略 1.寻找新作用机制的药物. 2.发展已知药物高效低毒的衍生物 3.克服耐药基因 4.增强剂量强度(dose intensity) 5.针对新的靶点 癌基因\抑癌基因\细胞增殖周期中的蛋白质 6.改进给药途径,提高局部药物浓度 7.通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能 8.利用造血干细胞移植 9.基因治疗 10.化学增敏剂

WHO对实体瘤的近期疗效评价 完全缓解（complete remission,CR）：可见的肿瘤病变完全消失，维持4周以上。 部分缓解（partial remission,PR）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积缩小50%以上，其他病灶无增大，无新病灶出现，维持4周以上。 稳定（stable disease,SD）或无变化（No change,NC）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积缩小不足50%，或增大不超过25%，无新病灶出现，维持4周以上。 进展（progression disease,PD）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积增大25%以上或新病灶出现。

Karnofsky performance score(KPS) 正常，无症状及体征 100 能进行正常活动，有轻微症状及体征 90 勉强可进行正常活动，有一些症状及体征 80 生活可自理，但不能维持进行正常生活或活动 70 有时需人扶助，但大多数时间可自理， 60 常需人照料 50 生活不能自理，需特别照顾 40 生活严重不能自理 30 病重，需住院积极支持治疗 20 病危，临近死亡 10 死亡 0

预后 五、预防和预后 良性肿瘤：好，很少再发 恶性肿瘤：较差，常以3年、5年、10年生 存率表示治疗效果，其取决于 1. 病期早晚: 恶性肿瘤：较差，常以3年、5年、10年生 存率表示治疗效果，其取决于 1. 病期早晚: 2. 组织学特点 3. 治疗水平

抗肿瘤药物的不良反应 1.骨髓抑制 2.胃肠道反应: 恶性呕吐,腹泻,便秘,腹痛 3.肝\肾损伤 4.出血性膀胱炎 5.心肺毒性 6.神经毒性 7.其他不良反应:听力下降,脱发,色素沉着,指甲变形,皮疹,粘膜炎,发热,血栓性静脉炎,过敏,代谢紊乱等.

预 防 重视癌肿的早期表现 注意肿瘤普查 重视对癌前病变的治疗和随访

癌性疼痛控制与治疗

癌症及癌痛流行病学

癌症疼痛的危害 癌症疼痛可以从生理、心理、社会和精神等多方面影响患者的生活质量 疼痛得不到有效治疗，被认为是个非常严重并被忽视的全球性公共健康问题 WHO把癌痛控制作为综合癌症规划的四个重点之一

WHO三阶梯止痛治疗给药原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节

WHO癌症疼痛三阶梯给药原则 3 2 1 癌痛缓解 疼痛持续或加重 非阿片类药物±辅助药物 疼痛发生 疼痛持续或加重 弱阿片类药物 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 3 2 疼痛持续或加重 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛 ±辅助药物 1 疼痛持续或加重 非阿片类药物±辅助药物 疼痛发生

WHO止痛阶梯的疗效 90％以上的癌痛可得到满意控制 条件： .正确的药物 .正确的剂量 .正确的间隔时间 .正确的用药途径