临床检验学基础 第 讲 授课教师：熊立凡

羊水检验

羊水检验概念 羊水（amniotic fluid） 妊娠时羊膜腔中液体 来源 妊娠早期：母体血浆经胎膜透析 胎儿脐带、胎盘表面羊膜及 未角化胎儿皮肤产生透析液 妊娠中晚期：胎尿（主要来源） 动态平衡 胎儿与母体之间

l   适应证 高危妊娠 有流产、早产、死胎史者 疑胎儿遗传性疾病者 亲代有代谢性缺陷病者 曾分娩过染色体异常婴儿者 高龄孕妇 确定性连锁遗传病携带者胎儿性别者 疑母儿血型不合者 妊娠早期受大剂量电离辐射者 曾患严重病毒感染性疾病者 检查宫内胎儿有无感染者

l 标本采集和理学检验 标本采集 羊水标本由妇产科医师采集

穿刺时间取决于羊水检查的目的(表)： 标本项目 标本要求 妊娠16～20周 诊断胎儿遗传性疾病或性基因 羊水20～30ml 妊娠晚期 判断胎儿成熟度及疑有母婴血型不合 羊水10～20ml 标本送检 立即，或4℃冰箱保存，小于24h 标本处理 1000～2000r/min，离心10min后，上清液作生化检查 中期妊娠羊水细胞 作染色体核型分析或先天性代谢缺陷病检查 晚期妊娠羊水沉淀物 作脂肪细胞及其他有形成份检查

表 羊水理学检查 项目 病理 颜色透明度 正常： 妊娠早期：无色透明或淡黄色 妊娠晚期：略混浊 黄绿色或深绿色：胎儿窘迫，羊水含胎粪 金黄色：母儿血型不合，羊水因大量胆红素 脓性混浊臭味： 羊膜腔感染 黄色粘稠：胎盘功能减退、过期妊娠 比密：足月妊娠1.007～1.025 酸碱度：7.20～7.60 妊娠后期渗透压：230～270mmol/kg 粘度：1.75～1.85

16周：约250ml 足月： 800ml～1200ml 羊水过多（polyhydramnios）＞2000ml： ①胎儿畸形：胎儿神经管缺陷：无脑儿、脑膨出、脊柱裂。消化道畸形：食管或小肠闭锁 ②胎盘脐带病变：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着 ③孕妇及胎儿其他疾病：糖尿病、ABO或Rh血型不合 ④多胎妊娠 ⑤特发性羊水过多：原因不明，孕妇、胎儿及胎盘均无异常 2．羊水过少（oligohydramnios） 妊娠晚期羊水量＜300ml ①胎儿畸型：胎儿先天肾缺如、双肾发育不全、尿道闭锁 ②过期妊娠：胎盘功能减退 ③胎儿宫内发育迟缓

羊水化学检查 水分98%～99% 有机物和无机盐：1%～2% 有形成分：少量白细胞、胎儿上皮细胞

表 化学检查项目 检查项目 妊娠期 临床意义 电解质（mmol/L） 足月妊娠 钠34～41 钾6.5～6.7 氯108～110 表 化学检查项目 检查项目 妊娠期 临床意义 电解质（mmol/L） 足月妊娠 钠34～41 钾6.5～6.7 氯108～110 钙2.25～2.5 镁0.41 ～ 8.82 气体PO2（mmHg） 早期 PCO233～55（4.4～7.3kPa） 后期PCO242～55（5.6～7.3kPa） 蛋白质 36～40周：达最高 超过预产期：下降，故可用作诊断过期妊娠的指标。 为母体血清蛋白的1/20。60%～70%为清蛋白。 增高：前清蛋白来自胎儿并随胎龄的增长而增高。重症母婴Rh血型不合、死胎及无脑儿时

检查项目 妊娠期 临床意义 脂肪 脂肪：500mg/L，50%脂肪酸，磷脂30～45mg/L 妊娠后半期： 胆固醇0.52～2.48mg/L 甘油三脂68μmol/L 胆红素 28周前：多为未结合胆红素 随着胎儿肝脏发育成熟未结合胆红素减少而结合胆红素增加 葡萄糖 2.02～2.76 mmol/L 37周后：轻度降低 来自母体，可以反映胎儿肾成熟程度 代谢产物肌酐、尿酸、尿素 评价胎儿肾成熟度的指标。

检查项目 妊娠期 临床意义 甲胎蛋白 16～20周：40mg/ L 32周：为25mg/ L 增高：主要见于开放型神经管畸形 酶： γ-谷胺酰转移酶、肌酸激酶、胆碱脂酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等。 酶主要来自破坏的羊水细胞和少量来自胎儿，常用于胎儿遗传性代谢缺陷病产前诊断 激素： 蛋白激素、前列腺素、甲状腺激素、甾体激素，等 来自胎盘及胎儿

胎儿成熟度检验 目的：决定选择高危妊娠有利分娩时机；降低新生儿死亡率 方法：监测羊水成份变化，评价相关器官功能状况

胎儿肺成熟度检查 羊水泡沫试验 （foam stability test或shake test） 检测原理 羊水中肺泡： 表面活性物质和磷脂经振荡后所形成的泡沫，在室温下可保持数小时。 检测特点 最常用床边试验，是间接估量羊水磷脂的方法。操作简单、报告迅速 临床应用 阳性：两试管液面均有完整泡沫环，表示L/S≥2、胎儿肺已成熟。两管均无泡沫环，示胎儿肺未成熟 第1管液面有完整泡沫环，表示L/S＜2

薄层色谱法 卵磷脂（lecithin，L）与鞘磷脂（sphingomyelin，S）比值测定（L/S） 检测原理 肺泡表面活性物质能维持肺泡的稳定性。 34周前：卵磷脂与鞘磷脂含量接近。 35周后：卵磷脂合成明显加快， 37周时，达高峰。求出L/S的比值。 检测特点 临床最早评估胎儿肺成熟度状态的实用化学分析方法，准确性较高，至今仍为参考方法；但费力、耗时 临床应用 L/S≥2，提示胎儿肺已成熟。 L/S 1.5～1.9，为临界值，IRDS发生率为50%。 注意： ①当母体无糖尿病： L/S＞2时，对预测无IRDS的可能性为95%，表明L/S诊断特异性高； L/S＜2时，对预测发生IRDS的可能性为25%，表明L/S诊断灵敏度很低 ②当母体有糖尿病： 即使L/S＞2时，仍可发生IRDS。

磷脂酰甘油测定 （phosphatidyl glycerol，PG） 检测原理 磷脂酰甘油是肺泡表面活性物质磷脂成份之一，约占羊水中总磷脂的10%。妊娠35周后羊水中出现磷脂酰甘油，含量随妊娠时间而增加。 检测方法：酶法、快速胶乳凝集试验测定 检测特点 直接检测羊水中卵磷脂和磷脂酰甘油； 灵敏度和特异性高。 临床应用 PG阳性，提示胎儿肺已成熟，新生儿一般不会发生IRDS PG阴性，即使L/S比值≥2，仍可能发生IRDS。

羊水吸光度测定 检测原理 检测特点 羊水磷脂类物质含量与其浊度之间呈正比，磷脂类物质越多，则吸光度越大。 间接估量羊水磷脂，其他羊水成分浊度的影响。

荧光偏振微粘度测量法 （microviscosity test by fluorescence depolarization method） 检测原理 检测特点 根据较高的表面活性物质可产生较低的偏振值的原理，测定羊水肺泡表面活性物质。 价廉、准确。灵敏度87%，特异性92%。

新生儿特发性呼吸窘迫综合征（idiopathic respiratory distress syndrome，IRDS） 肺泡表面活性物质卵磷脂缺乏，是新生儿严重疾病之一。主要见于37周前早产儿、剖宫产儿、糖尿病产妇或妊娠高血压综合征的初生儿

胎儿肾发育成熟检测项目 检验项目 临床意义 羊水葡萄糖测定 （amniotic fluid glucose，AFG） 羊水葡萄糖主要来源母体血浆、部分来自胎尿。 ＜0.56mmol/L，提示胎儿肾发育成熟 ＞0.80mmol/L，提示胎儿肾不成熟 妊娠24周，AFG达峰值约2.29 mmol /L。 当胎儿肾逐渐发育成熟 ，肾小管重吸收葡萄糖作用增强，胎儿尿排入羊水的葡萄糖减少。 随胎龄增加，胎盘通透性降低，母体血浆进入羊水的葡萄糖减少，AFG逐步降低。

胎儿肝成熟度检测项目 检测原理 临床意义 用分光光度计测定羊水中胆红素吸光度：羊水胆红素浓度与胎儿肝脏酶系统发育成熟程度有关。 A450：＜0.02：胎肝成熟 0.02～0.04：肝成熟可疑 ＞0.04：胎肝未成熟。随胎儿肝脏酶系统发育成熟，羊水未结合胆红素逐渐减少，结合胆红素逐渐增多。

胎儿皮肤成熟度检查 检测原理 临床应用 羊水脂肪细胞百分率随胎龄增加而增高。 羊水沉淀物用硫酸尼罗蓝水溶液染色，镜检脂肪细胞的百分率（脂肪细胞染成桔黄色、无核，其他细胞呈蓝色） 脂肪细胞百分率： ＞20%，胎儿皮肤成熟 10%～20%，胎儿皮肤成熟可疑 ＜10%，胎儿皮肤未成熟 脂肪细胞来自胎儿皮脂腺及汗腺脱落细胞。随胎龄增加，胎儿皮脂腺逐渐发育成熟，脂肪细胞出现率增高。1.36mmol/L硫酸尼罗蓝，

羊水唾液腺型淀粉酶活性在妊娠36周后显著增高。用Somogyi法检测 胎儿唾液腺成熟度检查 检验原理 临床应用 羊水唾液腺型淀粉酶活性在妊娠36周后显著增高。用Somogyi法检测 羊水淀粉酶＞120 U/ L为成熟。 羊水胰腺型同功酶活性在妊娠过程中无明显变化。 妊娠28周左右，羊水唾液腺型淀粉酶活性快速增高。妊娠36周后，其活性显著上升。

先天性遗传性疾病产前诊断 产前诊断（prenatal diagnosis） ＝出生前诊断（antenatal diagnosis）＝宫内诊断(intrauterine diagnosis) 检查目的 判断胎儿有无先天性遗传性疾病，以确定是否进行选择性流产 检查方法 影像学、生物化学、细胞遗传学、分子生物学等技术

产前诊断疾病种类： 染色体病 染色体异常 染色体疾病 常染色体数目异常 常染色体多1条染色体称为三体 先天愚型（21－三体综合征） 常染色体结构异常 染色体缺失、重复、倒位及易位 性染色体数目异常 性染色体数异常 先天性卵巢发育不全症（45，XO）

产前诊断疾病种类： 染色体病 染色体异常 染色体疾病 单基因遗传病 仅有1对基因发生突变或异常，多为酶缺陷引起代谢紊乱、代谢中间产物累积 用生化方法可诊断300多种先天性代谢缺陷病。 用羊水细胞诊断80多种先天性代谢缺陷病。 多基因遗传病 2对以上基因发生突变。占产前诊断的40%～50% 先天畸形如唇腭裂和畸形足、脊柱裂、无脑儿、神经管畸形、幽门狭窄； 先天性心脏病 先天性髋关节脱位，等

染色体核型分析 是产前诊断染色体病主要方法 染色体细胞制备培养时间： 胎儿羊水细胞9～12d 绒毛细胞7～14d 胎儿血细胞24～48 原位杂交技术或引物原位DNA合成技术，1h可获染色体核型分析准确结果

先天性遗传性疾病产前诊断 性连锁遗传病(sex-linked inheritance disease)： 多为X连锁隐性遗传病，临床常见有血友病甲、血友病乙、G-6-PD缺乏症等。 如：父亲为X连锁隐性基因携带者，母亲为正常，则男性胎儿正常，女性胎儿全为X连锁隐性基因携带者 如：母亲为X连锁隐性基因携带者，父亲为正常，则男性正常胎儿和患儿各占50%，女性正常胎儿和基因携带者各50%

X染色质检查 （examination of X chromatin，Barr test） 羊水细胞染色 硫瑾或甲苯胺蓝 可数细胞 胞核大、核膜完整，染色质均匀，结构清晰 X染色质（Barr小体） 呈深蓝色染色质块，位于可数细胞核膜内缘处。计数100个可数细胞核中与核膜相贴的X染色质，计算百分率。 女胎≥6%，男胎≤5% 非可数细胞 细胞核固缩，染色较深，结构不清

Y染色质检查 （examination of Y chromatin） 染色法 阿的平荧光染色法 显微镜检查 Y染色质呈闪亮荧光弧状小体，直径约0.3μm，边缘清晰，荧光亮度强于其周边核染色质。计数100个核质均匀、核膜完整的可数细胞，计算Y染色体细胞百分率。 男胎≥5%，女胎＜4%

性别基因诊断 目的：羊水细胞性别检查复杂，干扰因素多。基因诊断可提高正确性、可靠性。 性别基因诊断最常用方法 性别基因诊断 目的：羊水细胞性别检查复杂，干扰因素多。基因诊断可提高正确性、可靠性。 性别基因诊断最常用方法 Y特异DNA探针 Y染色体特异的SRY基因区域（sexdeterminating region of Y chromosome） 聚合酶链反应(PCR) 目前认为，SRY是睾丸决定因子的最佳候选基因

神经管缺陷产前诊断 1．甲胎蛋白(AFP)测定：神经管缺陷产前诊断最常用方法 来源 AFP主要在胎儿肝脏和卵黄囊合成，部份来自胎儿胃肠道、羊膜及绒毛膜细胞，随胎儿尿液排入羊水 正常妊娠 16～20周羊水中达40mg/L 20～22周逐步下降 32周后降至25mg/L至妊娠足月 无脑儿、脊柱裂等开放性神经管缺陷胎儿 胎儿血AFP是羊水AFP的150～200倍。 患儿：可使羊水中AFP含量高于正常妊娠羊水中10倍以上。 母血筛查 诊断开放性神经管缺陷，准确率90%以上 其他AFP增高疾病 胎儿脑积水、先天肾脏病及糖尿病，先兆子痫等所致胎盘功能不足、流产、死胎等

2．羊水胆碱酯酶测定 羊水总胆碱酯酶测定(total cholinesterase，TChE) 正常妊娠 妊娠12周，羊水ChE活性明显增高 开放性神经管缺陷胎儿 胎儿脑脊液和血液：直接渗入羊水，羊水ChE活性明显增高。 羊水真性胆碱酯酶测定(actual cholinesterase，AChE) 检测方法 聚丙烯酰胺凝胶电泳分析。 筛诊阳性率可达到99.5% 活性增高 有助于确诊胎儿开放性神经管畸形。 其他：严重先天畸形、流产、胎儿脐疝等

粘多糖沉积病产前诊断 发病机制 细胞溶酶体酸性水解酶先天性缺陷 临床表现 肝脾肿大、智力障碍、骨骼畸形等 最佳方法 测定培养羊水细胞内酸性水解酶活性 常用方法 甲苯胺蓝定性试验 正常妊娠早期：弱阳性 正常妊娠中、后期：阴性。 阳性：提示胎儿患有粘多糖沉积病 糖醛酸半定量试验 肌酐中糖醛酸含量反映酸性粘多糖的多少 正常妊娠16～20周：含量为3.3～7.0mg/mgCr。 增高：提示胎儿患粘多糖沉积病

胰腺纤维囊性变产前诊断 γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）测定 产前早期诊断胰腺纤维囊性变的最佳指标 正常妊娠 30～40周：为妊娠15周的1/40。 胰腺纤维囊性变胎儿 妊娠15周，羊水γ-GT 活性明显降低 其他疾病 21三体或18三体综合征畸胎 碱性磷酸酶(ALP)测定 19周左右，ALP活性最高。 29周后ALP活性稳定在产前水平。 胎儿胰腺囊性变 ALP活性明显降低

羊水细胞内酶分析 先天性代谢缺陷病：系因基因突变导致某种酶的缺失 多数先天性代谢缺陷病：尚无有效的治疗方法（除苯丙酮尿症、肝豆状核变性等可通过控制饮食和药物治疗外）

分子生物学技术在产前诊断中应用 DNA探针技术：单股DNA小片段以放射性同位素、酶、荧光素或化学发光物标记后，同被检DNA中的同源互补系列杂交，从而检出所要查明的DNA（基因）。

常用检测基因方法 1．核酸分子杂交法 点杂交 一般用于多拷贝基因的探测或筛选。如Y基因探针胎儿性别诊断 Southern印迹杂交 最常用核酸分子杂交法： （1）限制酶图谱法：用于基因缺失或突变涉及限制位点改变的基因诊断。如β珠蛋白生成障碍性贫血，纤维囊性变等可用限制酶图谱法。 （2）寡核苷酸直接探测法：用于探测点突变或框架位移。 （3）限制内切酶片段长度多态性（restriction fragment length polymorphism，RFLP）分析法：用于基因突变位点不清，分子病理学改变复杂的遗传病的基因探测。 2．聚合酶链反应 PCR具有快速、简便、灵敏度和特异性高的特点