Diseases of cardiovascular system 第六章 心血管系统疾病 Diseases of cardiovascular system

循环系统疾病 高血压病 1学时 风湿病 2学时 感染性心内膜炎 心瓣膜病 2学时 动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化及 2学时 高血压病 1学时 风湿病 2学时 感染性心内膜炎 心瓣膜病 2学时 动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化及 2学时 冠状动脉硬化性心脏病

病历摘要 某女，17岁。劳力性心悸、气促4年，呼吸困难伴发绀，下肢浮肿、腹胀近20天。 四年前咽痛，2周后出现反复发热，双膝关节、踝关节游走性疼痛。 心尖搏动弥漫，心浊音界两侧扩大，心率128次/分，二尖瓣听诊区可闻及收缩期和舒张期杂音。 入院治疗无效，最后死于急性肺淤血水肿。

尸体解剖所见

问题： 1.患者患了哪种病？病变特点是什么？累及哪些组织？ 2.患者2W前咽痛与本病发生是否有关？ 3.为何出现二尖瓣病变？关节疼痛与心脏有何关系？为何死于肺淤血水肿？

风湿病 Rheumatism 重点 1.风湿病的基本病变 2.风湿性心脏病(尤其心内膜 炎)的病变与后果

风湿病 Rheumatism 本质 变态反应性炎症 全身结缔组织 心脏 血管 关节... 表现 急性期 风湿热 慢性期 心瓣膜病

一、病因和发病机理 (一）病因 与A组乙型溶血性链球菌有关 证据 a.与链球菌感染流行病学一致 b.抗链球菌溶血素抗体o滴度增高 c.抗菌素预防—发病率下降

一、病因和发病机理 (一）病因 与A组乙型溶血性链球菌有关 变态反应性炎 证据 a.纤维素样坏死 b.迟发性肉芽肿 c.自身抗体(AHA) d.B 淋巴细胞↑

一、病因和发病机理 (一）病因 与A组乙型溶血性链球菌有关 变态反应性炎 非链球菌直接感染 证据 a.非化脓性 b.病灶中链菌 (-) c.非链球菌感染期发病 d.非感染灶

(二）发病机理 1.抗原抗体交叉反应学说 细菌胞壁 人 C蛋白 心脏瓣膜、关节 M蛋白 心肌、血管平滑肌

2.与免疫复合物形成有关 3.自身抗体产生 心　肌 抗 心内膜 抗体 平滑肌

二、基本病变 变质渗出期 1m 增生（肉芽肿期） 2m 瘢痕（愈合期） 2-3m

(一）变质渗出期 ●变质 基质 粘液样变 纤维素样坏死 小片状 红染 折光性强 ●渗出 浆液、 纤维素 炎症细胞

（二）增生期（肉芽肿期） 病灶组织细胞 聚集、增生 吞噬纤维素样坏死 风湿细胞 （Aschoff cell)

风湿小结（具诊断意义） 风湿细胞 纤维素样坏死 炎症细胞 淋巴细胞 浆细胞 Aschoff body

风湿细胞 ● 体大、圆/多边形、 界清不齐 ● 核 染色质浓集于中心 枭眼/毛虫状 ● 浆 多 嗜碱性 Aschoff巨细胞 体大 多核

毛虫状 枭眼状 风湿细胞的核

风湿小结（诊断意义） Aschoff body

→ → →风湿细胞 纤维素样变性 Aschoff body →

（三）瘢痕期（愈合期） 风湿小结 →纤维瘢痕

小结 反复性 并存性 特异性 1 2 3

三、各器官的病变 心、关节皮肤、脑 （一）风湿性心脏病（RHD) 风湿性心内膜炎 风湿性心肌炎 风湿性心外膜炎(心包炎） 风湿性全心炎

⒈风湿性心内膜炎 Rheumatic endocarditis b.二尖瓣+主动脉瓣 c.主动脉瓣 a > b > c 病变 基本病变 + 闭锁缘赘生物 （白色血栓）

瓣膜解剖 示意图

瓣膜运动 示意图 打开

瓣膜运动 示意图 关闭

闭锁缘 赘生物

二尖瓣 赘生物 急性风湿性心内膜炎

赘生物特点(肉眼观) ◆ 位于闭锁缘 ◆ 灰白、粟粒大小 ◆ 单行串珠状、 ◆ 不易脱落 可机化、变硬 注意与SBE赘生物区别！

关闭 开放 摩擦+血流冲击 基本病变 内皮损伤 闭锁缘赘生物（白色血栓）

后果及影响 瓣膜基本病变→纤维化 赘生物 →机　化 反复发作 →瓣膜病

瓣膜 腱索 增厚、变硬 粘连 粘连 →狭窄 增厚、变硬 增粗 卷缩 缩短 →关闭不全

二尖瓣狭窄

⒉风湿性心肌炎 Rheumatic myocarditis 部位 心肌间质 病变 典型风湿小结 (间质小血管旁） 间质水肿 弥漫性炎细胞浸润

后果 心功能不全 取决于病变部位 病变范围

⒊风湿性心包炎 Rheumatic pericarditis 病变 心外膜 基本病变 心包腔 渗出为主 浆液性炎—心包炎性积液 纤维素性炎—绒毛心 浆液+纤维素

后果 压迫 ↓ 回心血量↓ 粘连 缩窄性心包炎 绒毛心

（二）风湿性关节炎 病变 浆液渗出为主 部位 大关节 膝 踝 肩 腕 肘 临床 游走性 红 肿 热 痛 后果 不遗留关节变形

（三）皮肤病变 肉眼　　　镜下 渗出　环形　　　 充血 　 　　 红斑　　　 水肿 　　 　　　　 炎细胞浸润 增生　皮下　 　 　 结节　 巨大风湿小结

皮肤环形红斑示意图

肘关节皮肤 皮下结节

小结 病变本质：变态反应性炎 累及全身CT 基本病变：共同性及特殊性 器官病变特殊性 心脏受累严重性

感染性心内膜炎 Infective Endocarditis, IE

特点 细菌直接作用 有感染来源 瓣膜受累 炎症病变和赘生物形成 全身反应 分急性和亚急性

亚急性 急性 病原菌 草绿色链菌 病变 瓣膜 溃疡、穿孔 腱索断裂 金葡菌 溃疡、穿孔/破裂 腱索断裂

亚急性 急性 赘生物 大小不一 单/多个 巨大 松脆 污秽黄色 松脆 易破裂 脱落 血小板 纤维素 血栓 坏死组织 细菌 大量细菌

Infective endocarditis

亚急性 急性 结局 瓣膜 腱索 并发症 栓塞 梗死 多发性脓肿 粘连 增厚 破裂 穿孔 变形 增粗 缩短 断裂

（Valvular vitium of the heart) 心 瓣 膜 病 （Valvular vitium of the heart)

概述 致病因素 瓣膜器质 狭窄 先天异常 性病变 关闭不全 血液动力学改变 心功能不全 全身血液循环障碍

常见部位 二尖瓣 主动脉瓣

瓣膜病变形成过程 粘连 瓣膜在舒张期 瓣膜 增厚 不能充分打开 弹性减低 瓣膜口狭窄 瓣膜环 狭窄 Valvular stenosis

瓣膜口狭窄

缩短 瓣膜 增厚、弹性降低 穿孔、破裂 腱索 缩短粘连、断裂 瓣膜环 增大 瓣膜关闭不全 Valvular insufficiency

瓣膜关闭不全

后果 血液动力学改变 早期 心肌肥大 收缩力增强 （代偿期） 晚期 心功能不全 心腔扩大 心肌收缩力降低 （失代偿期）

一、二尖瓣狭窄 Mitral stenosis

1.正常瓣膜口 面积约5cm 通过二手指 2.狭窄的类型 隔膜型 瓣膜粘连（+++） 增厚（+） 舒张期隆隆样杂音 鱼口型 瓣膜粘连（+++） 增厚（+++）

瓣膜关闭时 正常 隔膜型 鱼口型

瓣膜打开时 正常 隔膜型 鱼口型

二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄及关闭不全

※3.血液动力学改变 正常血液循环 Lung Organs 右室 左室

左心衰竭 Lung Lung Organs

右心衰竭 Organs Lung Organs

左房排血 左心衰期 余血量 左房紧张性扩张 肥大 （代偿性） 肌源性扩张（失代偿） 左房血 肺小动脉痉挛 肺静脉淤血 肺小动脉硬化 肺动脉压

病变 肺淤血 水肿 漏出性出血 临床 泡沫痰呼吸困难 紫绀 舒张期 杂音

右心衰期 右室代偿性肥大 肌源性扩张 右房扩张 三尖瓣相对 失代偿 关闭不全 血液倒流 上下腔静脉回流 大循环淤血

临床 颈静脉怒张 器官淤血（肝、脾） 下肢浮肿 X-ray 梨形心 左室 一般无明显改变

瓣膜口狭窄

二、二尖瓣关闭不全 Mitral insufficiency

血流动力学改变 肺静脉血 收缩期 倒流 左心房 左心室血 主动脉 余血量 肺静脉淤血 同二窄

血流动力学改变 肺静脉血 舒张期 左房 左心室血多 肥大扩张 余血量 肺静脉淤血 同二窄

与二窄不同之处 收缩期吹风样杂音 左室增大

三、主动脉瓣关闭不全 （自学） 四、主动脉瓣狭窄