上消化道出血患者的护理 年级专业 06护理 实习护士 梁素华 临床指导教师 区敏珊 专业负责人 胡宪法

（一）一般资料： 姓名：霍木灿 性别：男 年龄：40岁 民族：汉 职业：工人 籍贯：广东佛山 婚姻：已婚 文化程度：初中 宗教信仰： 无 病史陈述者：患者本人及家属 病案号： 396369 主管医师： 吴清华 入院方式： 急诊平车 入院日期：2008年7月23日 收集日期：2008年7月24日 医疗诊断：上消化道大出血

（二）主诉及现病史： 主诉：呕吐暗红色样物2天。 现病史： 1．现时疾病及治疗概况：患者缘于2天前无明显诱因始出现恶心、呕吐暗红色血样物，共约20次，达1000g，伴有上腹部不适，为持续性隐痛，无放射痛，伴疲倦、乏力，有畏寒，咳嗽咯痰，痰较少，无排黑便，由邻居送至北窖医院就诊，并予以输血200ml、止血、抗炎（具体不详）后无明显好转急诊转入我院。起病以来，未进食，尿量少，尿色深黄，如浓茶样尿，无尿急、尿频、尿痛，无头晕、头痛，无四肢抽搐，精神差，睡眠一般。近期体重未见下降。

（三）既往健康资料： (一)既往史 1.平素健康状况：发现“酒精性肝炎”病史2年余，否认有“高血压、糖尿病”病史。 2.传染病史：否认“结核、伤寒”等传染病史。 3.外伤史：曾有撞伤史，具体不详。 4.手术史：否认重大手术史。 5.过敏史：自述“青霉素”过敏。 6.其他疾病史：“酒精性肝炎”病史2年余。 (二)家族史：否认家族中有“糖尿病、血友病”等遗传病史，否认家族中有“肝炎，肺结核”等传染病史。 (三)用药史：自述“青霉素”过敏。

（四）身体评估： 1.生命体征 T：39.0℃ P:124次/分 R:25次/分 BP：137/83mmHg 2.一般阳性体征： (1)皮肤、黏膜：全身皮肤重度黄染、前胸及腹部皮肤可见散在蜘蛛痣，肝掌征阳性。 (2)头部及其器官：头颅无畸形，巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口腔粘膜可见陈旧性血迹，咽部充血。

（五）医疗诊断： 1．上消化道大出血 2．肺部感染 3．肝胆道感染 4．酒精性肝硬化（失代偿期） 5．肝昏迷

(六）护理诊断： 1.体温过高 2. 体液不足：与上消化道出血有关。 3.知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。 4.潜在并发症：感染，出血倾向，水、电解质紊乱，肝性脑病。

（七）护理措施： 1 ．给予患者持续冰敷头部及腋下。

2 ．体位与保持呼吸道通畅，大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时患者头要偏向一侧，防止窒息或误吸，要给予吸氧。

3 ．立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。

4 ．饮食的护理，患者出现上消化道大出血时应禁食，禁食期间应保证热量的供给，静脉输入液体，补充电解质、维持体液平衡。待病情好转后，转为流质饮食，可进温凉，清淡，易消化，避免辛辣刺激的饮食，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙，坚硬的食物，防止损伤曲张静脉而再次出血。

5 ．心理护理，患者如出现呕血、黑便时，护士及其家属要关心，安慰患者，使患者消除紧张的情绪，和恐惧的心理。如大出血时应陪伴患者，使其有安全感。呕血或排黑便后及时清除血迹、污物，以减少对患者的不良刺激。

6 ．向患者及其家属讲述该病的病因、注意事项及大出血的临时抢救措施。

7．对患者进行各种训练：如床上大小便。

8．预防再次出现出血倾向，作好抢救工作的准备。

9．密切观察患者的神志方面及生命体征的变化，如出现面色苍白，血压下降、脉搏细速则有可能出现出血，应及时报告医生处理并安慰患者，观察呕吐物和粪便的性质、颜色和量。

10．提防出现肝性脑病。

毕业病历体会 实习期间我遇到了各种不同的病种的病人，例如我这个毕业病历所讲的一位上消化道出血的病人，这位病人是我在实习期间遇到过令我印象最深刻的一例病历。这位患者是缘于2天前无明显诱因始出现恶心、呕吐暗红色血样物，共约20次，达1000g，伴有上腹部不适，为持续性隐痛，无放射痛，伴疲倦、乏力，有畏寒，咳嗽咯痰，痰较少，无排黑便入院的。入院时神志是清楚的，与家人关系一般，到了后期的时候，由于神志有点模糊，经常和家人吵架，有时不配合我们医生和护士的治疗工作，表现拒绝治疗。患者嗜爱喝酒，两年前已患酒精性肝炎，所以在这次治疗过程中，他每时每刻都想喝酒，家人不给他喝酒他就会打人，出现暴力倾向，经常表现出胡言乱语。入院不久，患者全身皮肤重度黄染、前胸及腹部皮肤可见散在蜘蛛痣。出现上述这些情况，我们科的医生和护士立即给患者做了血常规，B超，腹部CT等检查，做了止血，抗炎等治疗。入院当天，患者出现高热，护士立即给予患者持续冰敷头部及腋下，但效果仍不明显，一直到了当天上午10：00患者体温才降至正常体温。患者当时还出现体液不足的现象，我们立即使患者保持呼吸道通畅，建立两条静脉通道，为患者止血、配血等护理措施，随时做好大出血抢救的工作。入院当天晚上，患者的呕血情况得到好转。持续过了两天后，7月26日那天我刚好值夜班，22：07患者诉入睡困难，按医嘱给予异丙嗪25mg肌注后仍不能入睡，0：08患者出现精神紧张、扑翼样震颤，测血压135/85mmHg，脉搏75次/分，按医嘱予急抽血，予输液治疗，0：50送CT检查。到7：00患者返回病房，症状仍不缓解，当天傍晚，患者家属表示放弃治疗，要求出院。住院期间按医嘱予患者止血、护胃、护胃、解痉等对症治疗，现患者无呕吐，仍有排黑便，护士嘱患者出院后注意休息，进清淡饮食，避免进食辛辣刺激性食物，如有不适，门诊随诊。这位患者是我在实习期间印象最深刻的一位患者，故此作为毕业病历来讨论。

我的报告完毕 谢谢！ 谢谢！