癌痛规范化治疗 西安交通大学第二附属医院肿瘤科 宋玲琴 2013.09.28

癌痛的定义 肿瘤患者感受到的疼痛和不适。 包括肿瘤导致的疼痛（75－80％） 治疗导致的疼痛（10－15％） 与肿瘤无关的疼痛（5－10％）

疼痛概况 癌症患者最常见、最恐惧的症状之一。 全世界每年有700万新增癌症患者，70%的癌症患者受到疼痛的折磨。 癌痛发生率：初诊时约为1/4 治疗中约为1/3 晚期肿瘤3/4 ，严重影响生活质量。虽然，这种疼痛是可控制的，但不幸的是，由于种种原因，有50-80%的患者没有得到应有的治疗。 3

我国癌痛治疗现状 癌症疼痛人数100多万。 传统观念 每年新发癌症患者210多万，癌症疼痛人数100多万。 4

我国的吗啡消耗量 WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的标志。 2004年：IASP确定10月11日是第一个“世界镇痛日”，我国2000年消耗吗啡总量只有162公斤，仅占全世界消耗总量的0.5%，与排名第一的美国（39.2%）相差近80倍。 5

1999年吗啡消耗量(mg/人) 近20年来，先后有118个国家向联合国国家麻醉品管制局（INCB）报送吗啡的医疗消耗量，消耗量达到高档（≥10mg/人）的有20国家，达到中档（1mg-9mg/人）的有44个国家，其余的54个国家处于＜1mg/人的低档，我国在118国中排名第102位，居相当靠后的位置。 6

2007年全球吗啡使用情况 美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！

GPM-Ward Good Pain Management Ward 癌痛规范化治疗示范病房

疼痛的概述 消除疼痛是患者的基本人权！ （2001年第二届亚太地区疼痛控制会议） Pain relief is a basic human right！ （2001年第二届亚太地区疼痛控制会议）

疼痛的概述 疼痛是第五生命体征！ Pain is the fifth vital sign ! （2002年第十届世界疼痛大会） “By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it ...” Liebeskind JC & Melzack R 1987

癌痛的分类（一） 按发病持续时间分为： 急性疼痛 亚急性疼痛 慢性疼痛 疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。 12

急性疼痛：未得到完全控制，可能发展为慢性疼痛。 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛。 疼痛是一个延续的过程 急性疼痛：未得到完全控制，可能发展为慢性疼痛。 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛。 损伤刺激 修复 急性疼痛是症状，对症处理，疼痛不能得到及时治疗能够带来怎样的后果呢？如果急性疼痛在最初阶段没有得到完全控制，可能发展成慢性疼痛，导致神经敏化，形成疼痛记忆，进而形成难治性疼痛。 疼痛是一个延续的过程 <1月 ≥1月 <3月 ≥3月 急性疼痛 亚急性疼痛 慢性疼痛

神经敏化的表现 “刺激-疼痛强度曲线”左移 对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低 即疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉 原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛 原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛 对非伤害性刺激引发伤害性反应 即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉 14

疼痛的现代观念 癌痛大多为慢性疼痛，是一种疾病。 治疗：早、规范 癌痛与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。 15

早期镇痛的意义 麻省总院研究------2010年肿瘤十大进展 晚期NSCLC 标准治疗组 151名1:1随机 早期姑息治疗组 2017/3/11 麻省总院研究------2010年肿瘤十大进展 晚期NSCLC 151名1:1随机 主要研究终点:12周生活质量，包括3个指标: FACT-L scale—肺癌治疗评价指数 Lung cancer subscale (LCS)----肺癌量表 Trial Outcome Index (TOI)实验结局指数 （生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度） 标准治疗组 早期姑息治疗组 2010年肿瘤十大进展 16

早期镇痛，改善生活质量 Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.

早期镇痛，延长生存 单纯标准治疗组: OS 8.9月 早期姑息治疗组： 11.6月 早期姑息治疗组： 11.6月 Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.

癌痛的分类（二） 按机制分为： 伤害感受性疼痛： 躯体痛、内脏痛 神经病理性疼痛 疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。 19

伤害感受性疼痛 定义：有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。 分类：躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛 内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛

神经病理性疼痛 定义：外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。 表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、触诱发痛等。 如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。 21

癌痛的分类 按发病持续时间 按机制 疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。 22

疼痛评估——治疗的基石

癌痛评估的基础 相信患者的主诉 “患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛” 疼痛是一种主观感受 24

癌痛评估四原则 1、常规：临床常规 2、量化：疼痛程度 全面：《简明疼痛评估量表(BPI)》 25

疼痛的评估 数字分级法（NRS） 主诉疼痛程度分级法（VRS） Wong-Baker 脸谱法

数字分级法（NRS）

主诉疼痛程度分级法（VRS） 轻度 疼痛 中度 疼痛 重度 疼痛 有疼痛，但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰 重度 疼痛 疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位 28

Wong-Baker 面部表情量表 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 适用于：7岁以下儿童或认知障碍成年人 癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000

癌痛评估四原则 3、全面：类型、性质、加重或减轻的因素、既往治疗、重要器官功能、心理精神情况、家庭及社会支持情况、既往史等。 最终目的：病因及病理生理机制 4、动态：疗效、不良反应 全面：《简明疼痛评估量表(BPI)》 30

癌痛综合治疗的方法 1.病因治疗 ◊ 癌症 ◊ 癌症治疗或临床操作 ◊ 伴发病 2.药物治疗 ◊ NSAIDs ◊ 阿片类药物 ◊ 辅助用药 非甾体类药物、复合制剂、弱阿片类、强阿片类药物；抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药；介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等；癌症本身、并发症 癌痛综合治疗的方法 1.病因治疗 ◊ 癌症 ◊ 癌症治疗或临床操作 ◊ 伴发病 2.药物治疗 ◊ NSAIDs ◊ 阿片类药物 ◊ 辅助用药 3.非药物治疗 癌症疼痛诊疗规范（2011年版）

药物止痛治疗五原则 口服 按阶梯 按时 个体化 注意具体细节 口服：首选，安全、方便、经济。 在美国，口服给药占各种给药途径的80%。 透皮给药：适用于不适合口服的者。 直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人， 不适于有肛门直肠疾患、腹泻、年老体弱者。 舌下含服 注射：肌肉、静脉、皮下注射 有创，不方便，血药浓度易突然升高，容易出现成瘾性及副作用。有资料表现，很少有人需注射给药，除非在生命的最后几天。 32

原三阶梯治疗原则 重度疼痛：强阿片类药 ± NSAID 中度疼痛：弱阿片类药物±NSAID 轻度疼痛： NSAID 重度疼痛：即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在24小时内止痛。 中度疼痛：即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在24-48小时内止痛。 轻度疼痛：酌情用非阿片药止痛，如镇痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物。 33

改良的三阶梯止痛治疗 难治性疼痛 中重度疼痛 轻度疼痛 脊柱/硬膜外阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 完全镇静 中重度疼痛 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药 轻度疼痛 对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药 Fine PG. Anesth Analg 2005;100:183-8. 34

滴 定 后续剂量 初始剂量 疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标） 如果2~3个剂量周期后疗效不佳， 疼痛评分未变或增加 滴 定 后续剂量 疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标） 如果2~3个剂量周期后疗效不佳， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估 初始剂量 疼痛评分未变或增加 剂量增加50-100% 口服5~15 mg即释硫酸吗啡或等效药物 给药 60 分钟 后再评估疗效和副作用 未使用 阿片类药物 疼痛评分降至4~6 重复相同剂量 口服（60分钟达峰） 按需给予 当前有效剂量在初始24小时内 使用 阿片类药物 计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20% 疼痛评分降至0~3 参见后续疼痛的处理和治疗

+ 奥施康定® 奥施康定® 持续起效 快速起效 羟考酮 Oxycodone AcroContinTM Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT 36

奥施康定滴定的依据 符合WHO三阶梯的口服首选原则。 首次使用奥施康定10mg，符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，属于5-15mg的剂量范围内。

奥施康定®起效快、滴定快 91.7%患者服用奥施康定片后1h内起效 82.4%患者在2天内完成剂量滴定 91.7% 82.4% 起效时间 完成剂量滴定时间 30.1 32.9 28.7 8.3 15 30 45 <30min 30-45min 45-60min >60min 44.9 37.5 8.8 20 40 60 1天 2天 3天 其它 91.7%患者服用奥施康定片后1h内起效 前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者；服用剂量为10-320mg；89%的患者日服用量为10-30mg。 Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67. 患者比例 % 91.7% 82.4% 82.4%患者在2天内完成剂量滴定 38

奥施康定滴定步骤一 疼痛评分≧4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） 阿片类药物未耐受 阿片类药物耐受 给药60分钟后 再评估镇痛疗效 和不良反应 计算前24小时 所需阿片类药物总量， 转化为等效的奥施康定再除以2 阿片类药物耐受：口服吗啡日剂量≥60mg/日，或口服羟考酮：≥30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间 口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰） 39

奥施康定滴定步骤二 给药60分钟后 再评估镇痛疗效 和不良反应 疼痛评分 未变或增加 降至4~6 降至1~3 增加50%~100%的 速释吗啡 重复相同剂量的 12小时后 奥施康定 如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗 疼痛评分 控制至1~3

滴定的常用方法 名称 方法 特点 短效阿片类药物滴定方法 5-15mg口服吗啡起始 即释吗啡滴定 起效快， 2017/3/11 滴定的常用方法 名称 方法 特点 短效阿片类药物滴定方法 5-15mg口服吗啡起始 即释吗啡滴定 起效快， 药物代谢快，血药浓度波动大，频繁给药，降低患者依从性， 增加医务人员工作量。 奥施康定为背景的滴定方法 10mg奥施康定起始 简化治疗。 不同阿片类药物剂量需转换。 奥施康定快速起效，持续强效 41

维持用药 长效、纯激动剂阿片类药物： 吗啡缓释片 羟考酮缓释片 芬太尼透皮贴剂

+ 奥施康定® 奥施康定® 持续起效 快速起效 羟考酮 Oxycodone AcroContinTM Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT 43

奥施康定® AcroContin®缓释技术：药物双相释放 快速起效(1 h以内) 12 h持续缓解疼痛 无剂量封顶效应 清除t½短，24 h内达到稳态 良好的依从性(超过80%的患者至少使用总剂量的90%) 长期使用有效 良好的依从性(超过80%的患者至少使用总剂量的90%) 44

羟考酮对κ受体作用更强 羟考酮更适于治疗内脏痛和神经病理性疼痛。 κ受体：脊髓镇痛，不产生欣快感，呼吸抑制及缩瞳作用均较轻。 药物 受体类型 μ κ δ 吗啡 +++ + 羟考酮 ++ 芬太尼 美沙酮 - 哌替啶 κ受体：脊髓镇痛，不产生欣快感，呼吸抑制及缩瞳作用均较轻。 羟考酮更适于治疗内脏痛和神经病理性疼痛。 45

芬太尼透皮贴 首次使用贴剂后 6—12 小时逐步开始出现镇痛作用，在此期间，可以采用即释吗啡控制疼痛； 一般 24 小时达峰浓度； 整个 72 小时期间保持稳定 。

透皮贴剂的缺点 药物吸收影响因素较多 吸收不完全 起效慢 不易调整剂量 易脱落 皮肤过敏 需要标记时间 过量后的处理麻烦 2017/3/11 透皮贴剂的缺点 药物吸收影响因素较多 吸收不完全 起效慢 不易调整剂量 易脱落 皮肤过敏 需要标记时间 过量后的处理麻烦 注：仅用于阿片类药物耐受的患者。 吸收不完全，残留量大40-45%，不作为首选，只能用于阿片耐受患者，不能口服者可作为首选。药物吸收影响因素较多，不易掌控，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度、体温变化等。 NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热， 会加速芬太尼贴剂的释放 47

长效强阿片类药物比较 解救剂量为前24小时用药总量的10-20％。 用药途径 剂型 特点 适应症 奥施康定 口服 q12h 即释+缓释 滴定+维持 中重度疼痛 美施康定 缓释 维持 重度疼痛 多瑞吉 透皮贴q3d 不适合口服 解救剂量为前24小时用药总量的10-20％。

不同强阿片类药物的剂量转化 芬太尼 吗啡 羟考酮 二氢 吗啡酮 可待因 静脉皮下 口服 静脉 皮下 25mcg/h 20 mg 60 15 30 1.5 7.5 130 200 口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2 但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.5的系数给药，即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮。

常用药物的剂量转换 芬太尼贴剂 美施康定 奥施康定® 25µg/hr(4.2mg) 30mg Q12h 15-20mg Q12h ------ 奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换，芬太尼贴剂每小时25µg，对应奥施康定为每12小时15mg，芬太尼贴剂每小时50µg，对应奥施康定为每12小时30mg。 请注意，奥施康定需在芬太尼贴剂去掉18小时后服用。

美沙酮 药代动力学的个体差异很大，半衰期很长，从8 ~ 1 2 0 小时以上不等，这使得其在癌症患者中的应用非常困难。 51

不推荐的药物 丙氧芬 哌替啶 混合激动-拮抗剂(地佐辛) 安慰剂

2017/3/11 丙氧芬 是肝酶CYP2D6 的抑制剂。一些数据提示CYP 2D6 抑制剂可增加接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者的复发风险。丙氧芬也可能具有相同作用。 一般情况下，应避免使用丙氧芬治疗癌痛，因为风险远远大于获益。 因此，服用他莫昔芬的患者应避免使用丙氧芬。 53 53

哌替啶 弱：镇痛作用≌吗啡1/8-1/10 短：作用时间2.5-3.5h，吗啡4-6h 连续使用效果不确定 2017/3/11 哌替啶 弱：镇痛作用≌吗啡1/8-1/10 短：作用时间2.5-3.5h，吗啡4-6h 连续使用效果不确定 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2 去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍 去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍 毒：中枢：烦燥、焦虑、癫痫发作 心脏：正性频率、负性肌力 易成瘾 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 有封顶效应，≤0.4g/d 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 最适用于急性病痛 *不推荐用于慢性（癌）痛的治疗理由： 54 54

混合激动-拮抗剂 如：布托啡诺、喷他佐辛 对于严重疼痛，疗效有限， 可能使正在使用纯激动剂镇痛的患者出现戒断症状。 55

安慰剂 不符合伦理要求。 56

弱阿片类药物 天花板效应 可待因---镇痛强度为吗啡的1/12-1/7 ---Code30mg≌Aspirin 650mg 2017/3/11 弱阿片类药物 天花板效应 剂量上限/日 镇痛强度为吗啡的 曲马多 0.4g 1/10-1/5 磷酸可待因 0.25g 1/12-1/7 强痛定 1/3 曲马多---镇痛剂量50-100mg≌吗啡10mg ---口服吸收良好- ---呼吸抑制、依赖性均较轻微 ---非麻醉管理药品。 可待因---镇痛强度为吗啡的1/12-1/7 ---Code30mg≌Aspirin 650mg 强痛定---镇痛作用为吗啡的1/3。 ---口服后10-30分钟起效，持续3-6小时。 ---不抑制呼吸，胃肠道反应轻，偶见呕心。 ---麻醉管理药品。 复方制剂 57

1、Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-856 弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势 弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的新趋势。早在1994年学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛就引起争议。很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要是因为镇痛作用不佳。因此，二阶梯镇痛药在癌痛治疗中的作用也越来越淡化了。 早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳1 1、Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-856 58 58

早期强阿片镇痛，疼痛控制更佳 意大利研究 晚期癌症(轻中度癌痛)患者 意大利，100例晚期癌症(轻中重度疼痛)患者8 were excluded (，随机分为WHO阶梯法治疗组和强效阿片类药物治疗组。强阿片治疗组VAS评分平均变化优于WHO阶段法治疗组。证实早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳 VAS用于评估疼痛的缓解，比用于疼痛强度的评估优点更突出：①所有患者的基线都一样，和原来的疼痛程度无关（即治疗反应的程度不取决于原始的疼痛程度）；②一般没有必要去假设衡器的不同部位的差别是相等的；③患者的表达比较自然。在日常生活中，医`学教育网搜集整理人们习惯地说：“我的疼痛轻一些了”，而不会说：“我的痛现在是中等强度”。疼痛的缓解也就是初次疼痛评分中减去治疗后的疼痛评分。此方法称为疼痛缓解疼痛模拟评分法VAS. 晚期癌症(轻中度癌痛)患者 Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):409-16 59

NSAIDs 疗效：有限，天花板效应。 不良反应：与用药剂量及使用持续时间相关。 剂量上限/日 主要副反应 对乙酰氨基酚 2g---4g 肝毒性 阿斯匹林 4g 血小板功能障碍、过敏、胃肠道刺激 扑热息痛 肝肾毒性 布 洛 芬 2.4g---3.2g 血小板减少、胃肠道刺激 萘 普 生 1.375g 胃肠道刺激 吲 哚 美 辛 0.1g 塞来昔布 0.4g 心脏毒性 疗效：有限，天花板效应。 不良反应：与用药剂量及使用持续时间相关。

NSAIDs的肝毒性 对乙酰氨基酚 肝脏毒性及胆汁淤积； 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝损 过量时：可能肝坏死、肾坏死。 2017/3/11 NSAIDs的肝毒性 对乙酰氨基酚 肝脏毒性及胆汁淤积； 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝损 过量时：可能肝坏死、肾坏死。 建议处方量： 成人常用量：不宜超过2g/日 退热不超过5天 镇痛不超过10天 延时危害更大、更易被忽略，警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积 61

NSAIDs的胃肠道副作用 美国25万名连续2月使用NSAIDs报告 内镜下消化道溃疡 1/5 症状性溃疡 1/70 出血性溃疡 1/150 内镜下消化道溃疡 1/5 症状性溃疡 1/70 出血性溃疡 1/150 致死性出血性溃疡 1/1200

NSAIDs的胃肠道副作用

NSAIDs的药物选择 过敏史 有无消化道溃疡、抗凝治疗、饮酒史等 血小板 肝肾功能 心脏问题 曾使用过、有效且耐受好的NSAID均可使用。 否则，考虑使用布洛芬直至最大量。

NSAIDs的注意事项 避免合用的药物（利尿剂，抗凝药，降糖药，甲氨蝶岭，氨基糖甙类药物等）。 用药指导，饮食清淡，不同时饮酒，饭后服药。 抑酸治疗。 监测：血常规、大便隐血实验、 肝肾功、凝血功能

复方制剂 氨酚双氢可待因片：对乙酰氨基酚500mg+酒石酸双氢可待因10mg 氯芬待因片：双氯芬酸钠25mg+磷酸可待因40mg 为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂。-----NCCN指南 66

NSAIDs适应症 轻度疼痛 与阿片类药物联用于中重度疼痛 与炎症有关的疼痛 骨痛 67

NSAIDs注意事项 如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量而疼痛控制不满意时，考虑更换为阿片类止痛药。

止痛药物选择小结 常用强阿片药物：吗啡、羟考酮、芬太尼； 剂型，适应症。 弱化二阶梯治疗。 NSAIDs疗效有限，不良反应较大。 69

辅助药物 增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。 三环类抗抑郁药 抗惊厥药 皮质激素 N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂 局部麻醉药

51% 22% 神经病理性疼痛 奥施康定联合普瑞巴林治疗中重度神经病理性疼痛，NRS比治疗前降低80%。 治疗后NRS值变化 康定组 普瑞 巴林组 治疗后NRS值变化 研究结束时各组药物剂量变化 普瑞巴林组 联合治疗组 NRS平均值 奥施康定组 p<0.003 p<0.001 100 200 300 22% 51% 联合 治疗组 平均剂量 (mg/天) 治疗时间 (天) 0 7 14 21 28 35 56 75 90 10 意大利11所疼痛治疗病房409例 (≥6个月) 疗效和安全性研究 Antonio Gatti, et al. Eur Neurol 2009; 61:129-37. 71

辅助药物的选择 与炎症有关的疼痛：NSAIDs或糖皮质激素 神经压迫：糖皮质激素 不伴急症的骨痛：NSAIDs 局部骨痛：局部放疗或神经阻滞 2017/3/11 辅助药物的选择 与炎症有关的疼痛：NSAIDs或糖皮质激素 神经压迫：糖皮质激素 不伴急症的骨痛：NSAIDs 局部骨痛：局部放疗或神经阻滞 弥散性骨痛：双膦酸盐、系统治疗、激素、同位素 难治性疼痛：咨询疼痛专科，介入治疗策略。 皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。长期使用不良反应明显。 72 72

介入治疗 很可能通过神经阻滞缓解疼痛的患者（如腹腔神经丛阻滞缓解胰腺/上腹部疼痛，上腹下神经丛阻滞缓解下腹部疼痛，肋间神经阻滞或外周神经阻滞）， 或无不可耐受不良反应，但疼痛控制不佳的患者。 73

非药物治疗 物理：按摩、理疗 认知疗法：催眠、放松 74

癌痛综合治疗的方法 1.病因治疗 ◊ 癌症 ◊ 癌症治疗或临床操作 ◊ 伴发病 2.药物治疗 ◊ NSAIDs ◊ 阿片类药物 ◊ 辅助用药 非甾体类药物、复合制剂、弱阿片类、强阿片类药物；抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药；介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等；癌症本身、并发症 癌痛综合治疗的方法 1.病因治疗 ◊ 癌症 ◊ 癌症治疗或临床操作 ◊ 伴发病 2.药物治疗 ◊ NSAIDs ◊ 阿片类药物 ◊ 辅助用药 3.非药物治疗 癌症疼痛诊疗规范（2011年版）

肿瘤急症相关的疼痛 ＊骨折 ＊脑转移 ＊硬膜外脊髓压迫症：激素和局部放疗。 ＊肠梗阻、穿孔 ＊感染相关性疼痛 §针对原发病变治疗的同时应用止痛药。 76

癌痛控制的目标 达到患者的要求。 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛

判断题 1.疼痛不需要医护人员主动筛查。 2.疼痛无需量化。 3.止痛治疗后无需再次评估疼痛。

判断题 4. NSAIDs副作用小，是治疗疼痛的首选用药。 5.中度癌痛治疗首选应用复合制剂。 6.弱阿片类药物无天花板效应。

判断题 7.阿片类剂量依经验而定，无需滴定。 8.每日多次爆发痛时仅需即释吗啡治疗，无需调整缓释阿片类药物的基础剂量。 9.重度疼痛起始治疗可应用芬太尼透皮贴。

判断题 10.吗啡容易成瘾。 11.阿片类药物应用时出现恶心呕吐等副作用时立即停药。 12.治疗重度疼痛仅能用阿片类药物。

改变我们的临床实践 1.宣 教 2.治 疗 3.病 历 4.交 班 本 5.门诊患者

宣 教 无需忍痛， 癌痛可控， 成瘾罕见， 医师指导。

治 疗 评估 治疗 疗效+副作用

病历书写要求 疼痛评估：常规、量化、全面、动态 病因、病理生理 止痛治疗方案制定的依据：药物选择、剂量调整、转换药物…… 疗效与副作用 主诉 现病史 查体(NRS评分） 辅助检查 诊断:重度疼痛 病程：首程 出院小结/记录 85

值班注意事项 处于滴定中的患者 爆发痛 疼痛患者交接班

门 诊 患者管理 宣教； 药量：注射剂：3日，其它：7日 控缓释制剂：15日 建档：病历、知情同意书、身份证复印件、诊断证明、电话等。

谁获益？ 患者 医生 科室 医院 国家

总 结 1.疼痛评估 2.癌痛治疗时机：早 3.止痛药物的选择：弱化二阶梯 4.疼痛的综合治疗 89

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