糖尿病病例讨论 关键词： 糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷 治疗 提供人：黄泽医生| 来源：江门市五邑中医院| 时间：2016-7-18

投稿者信息 姓氏：黄泽 病例来源：江门市五邑中医院 联系电话：18823050285 常用邮箱：huangze0502@qq.com 备注：

患者一般信息及病史简介 年龄：58岁 性别：男 主诉：头晕纳差2天，意识不清2小时。 现病史：家属代诉缘患者近2天头晕纳差，今日晨起发现意识不清，2小时前患者出现烦躁，气促，意识不清，即呼叫我院急诊出车接回，急诊测指尖血糖HI，抽血查急诊生化、酮体二项、生化、血常规，给予补液、降糖处理，收入我科进一步治疗。入院时症见：患者呈昏睡状，呼吸深快，无汗，皮肤干燥，纳差。

病史简介 个人史：吸烟数十年，20支/日，偶有饮酒。 既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血、手术史。否认药物及食物过敏史。 家族史：父母及同胞兄弟姐妹没有糖尿病史；否认特殊家族性遗传病史。 个人史：吸烟数十年，20支/日，偶有饮酒。

体格检查 身高： 165 cm； 体重： 60 kg； BMI： 23.43 ； 腰围： 98 cm ※ T 36.3 P 108次/分 R 23次/分 BP 130/90mmHg SPO2 95%。 ※ 昏睡状，查体欠配合，对疼痛有反应，发育正常，形体消瘦，呼气闻及烂苹果味。全身皮肤干，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性罗音，心率108次/分，律欠齐。腹部平软，肝脾肋缘下未及，肠鸣音弱。双侧巴氏征（+/-），余病理反射未引出。舌象未查，脉细弱。 专科体检：双下肢皮温可，胫前未见明显色素沉着，双侧足趾无红肿及溃疡，无胼胝，双侧足背动脉搏动正常。

实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血气分析 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 尿常规 尿肾功二项 其他 GLU 65.86 mmol/L，糖化血红蛋白15.4% 血气分析 PH 7.253,PCO2 34mmHg, PO2 126.8mmHg，HCO3- 15.6mmol/L，Be-ecf -11.8mmol/L，Be-b -10.0mmol/L； 血常规 WBC 16.82×10^9/L,NEUT% 92.5%,LYMPY% 5.6%,RBC 5.82×10^12/L,HGB 190 g/L,HCT 56.5L/L,PLT 158 ×10^9 /L； 肝功能 ALT 36u/L，AST 32u/L，TB 18umol/L，ALB 33.6g/L 肾功能 BUN 42.38umol/L，Cre 363umol/L，UA 1462mmol/L，LAC 6.83 mmol/L，CO2 10.7mmol/L，AMY 170.2mmol/L； 电解质 K+4.2mmol/L，Na+ 159.1mmol/L，Mg 2.28mmol/L； 血脂 ,CHOL 6.15 mmol/L,Trig 4.31 mmol/L,HDL-C 1.75 mmol/L,LDL-C 3.44 mmol/l,CRP 86.38 mg/L 尿常规 尿蛋白 +，尿糖3+，KET 2+, 颗粒管型 -，红细胞+ 尿肾功二项 尿MA 42.3mg/L； 其他 酮体二项：酮体3+，β羟丁酸 7.72mmol/L；降钙素原(PCT) 2.35 ng/ml;糖尿病自身抗体、甲功三项未见异常。 实验室检查

辅助检查 常规检查：胸片示：两肺血管纹理增多、增粗、模糊。 心电图示：1、窦性心律；2、频发房性早搏；3、T 波改变。 消化系+泌尿系彩超未见异常。 颅脑CT、头颅MR未见异常。 糖尿病并发症的检查： 颈动脉彩超、右下肢动静脉彩超、神经电生理、眼底筛查未做。（患者自费、入院后一直昏睡状未行相关检查）

诊断与治疗 诊断：1.2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷 2.血脂异常 3.急性肾功能不全 诊断：1.2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷 2.血脂异常 3.急性肾功能不全 治疗：1、强化降糖方案：静脉泵入胰岛素，酮体消除后，改优泌林70/30 早26u晚14u； 2、其他综合治疗：补液，纠正酸碱平衡、离子紊乱，调脂，改善循环，营养支持等治疗。 随访：血糖控制可。

血糖情况 日期 优泌林70/30 空腹 午餐前 晚餐前 晚餐后 3 16/12u 12.7 17.6 14.7 13.9 4 20/12u（午餐前+6u） 8.4 25.1（复测）14.7-11.8） 4.6 11.1 5 24/14u 8.9 9.8 8.3 6 26/16u 8.1 9.1 7.8 8.7

提出问题 问题一：糖尿病血糖、血渗透压增高，失水＞失钠出现高渗性昏迷，教科书诊断多为：（非酮症）高渗性昏迷，临床遇见多起病人高渗性昏迷合并酮症酸中毒，是否诊断修改诊断？ 问题二：对于2型糖尿病合并有视网膜病变的患者，有什么更好的治疗方案？ 问题三：30岁女性患者垂体微腺瘤（4mm）4年，不孕3年，泌乳素、甲功、月经等均正常，患者服用溴隐亭3月后自然怀孕。对于泌乳素、甲功、月经等均正常垂体微腺瘤患者，是否有必要服溴隐亭（小剂量）抑制垂体瘤增大。

谢谢指导！