心电图 山西医科大学第二医院 心内科 李瑾

一、心律失常的定义 二、心律失常的分类

心脏特殊传导系统 特殊传导系统包括： 窦房结 结间束（前、中、后结间束） 房室交界区（房室结、希氏束） 束支（左束支：左前分支、左后分支；右束支） 普肯耶纤维（Pukinje fiber)

工作细胞及自律细胞均有传导性， 且传导速度不相同 浦氏纤维，束支----传导速度最快 房室结----传导最慢 防止过快的心房激动都下传到心室— 室率过快—排血减少 使心房收缩或心室收缩互不重叠，心室 收缩错后于心房—充盈增加—排血增加 心房肌心室肌----传导介于以上二者之间

一、心律失常的定义： 正常的激动起源于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。 如果心脏激动的起源异常或和传导异常，称为心律失常(arrhythmias)。

当激动的起源和频率，传导的顺序及速度，任何一个环节发生了异常时，即产生了心律失常。 心律失常是一种相当常见的临床表 现及心电图改变。目前而言，心电图对 心律失常的诊断是任何检查所不能替代 的。

二、心律失常的分类： 1.激动起源异常 窦性心律失常 异位心律 被动性 主动性 2.激动传导异常 生理性传导障碍 病理性传导阻滞 1.激动起源异常 窦性心律失常 异位心律 被动性 主动性 2.激动传导异常 生理性传导障碍 病理性传导阻滞 传导途径异常 3.激动起源与传导都异常 过缓、过速、不齐、停搏、SSS 逸搏、逸搏心律 早搏、心动过速、扑动颤动 干扰、脱节 窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支及分支传导阻滞 预激综合征

激动起源异常 窦性心律及窦性心律失常 逸搏及逸搏节律 过早搏动 心动过速 扑动、颤动 被动性 异位心律 主动性

窦性心律及窦性心律失常 一、窦性心律： 凡是由窦房结发出激动所形成的心 律，总称为窦性心律。窦性心律属于正 常节律。 一般窦性心律 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性心律不齐 窦性心律

一般心电图机描记不出窦房结激动 的电位，因其电压过于微小。但在大多 数情况下，窦房结产生的激动均可传至 心房，使心房除极产生P波。所以在心电 图上都是以窦房结激动发出后,引起的心 房激动波（P波）来推测窦房结活动的。

二、窦性心律的心电图特征： 一）窦性心律 sinus rhythm： 1 P波 必须是窦房结发出的一系列规律的形状相同的P波，即PI、II 、 avF、V4-6直立，PavR倒置； 2 P波频率 60~100bpm；

窦房结自律性最高：60~100bpm； 窦性激动发出后，经心房-房室结-房室 束及其分支系统-到达心室肌，有一定的传 导时间，0.12~0.20 〞小于或大于此值，均 为异常；

正常时，窦性心律不是绝对匀齐的。 受精神因素、体位改变等影响，常伴有轻 度的窦性心律不齐，在年轻人尤为突出。 但是，在同一导联内P-P间距差值<0.12 〞， 这是人为规定的一个界线，用于区分窦性 心律与窦性心律不齐。

二）、窦性心动过速sinus tachycardia： 1.窦性P波，PII 、PavR 2. P波频率>100bpm；（很少>150bpm） 3. P-R间期、Q-T间期相应缩短 4.继发ST-T改变 心率快，暂时相对心肌供血不足为继发改变。

临床特点： 1.心律不绝对匀齐； 2.频率易受外界因素、神经张力影响；见于运动、紧张、发热、甲亢、贫血、心肌炎等 3.按压颈动脉窦后HR略下降，停止按压 HR又逐渐增快； 4.ST段有时下移； 5.P-R、Q-T、相应缩短。

三）、窦性心动过缓 sinus bradycardia： 1.窦性P波，PII 、PavR ； 2.P波频率<60bpm(一般在40~60bpm）；

临床特点： 1.多同时伴有呼吸性窦性心律不齐； 2.频率易受植物神经张力影响，HR快时，心律不齐消失；休息、平卧时频率更慢； 3.老年人、运动员正常心率可相对较缓。病理情况下见于病窦、甲低、颅压增高、某些药物等

四）、窦性心律不齐 sinus arrhythmia： 1.窦性P波，PII 、PavR ； 2.同一导联内P-P间距差值>0.12 〞,节律不整。

1. 呼吸性窦性心律不齐： 1）. P波为窦性P波，且其形态恒定； 2）

2.室相性窦性心律不齐： 较少见，与心室收缩排血有关，心电图改变同上，但P波频率改变与呼吸无关。

3.窦房结内游走性心律不齐： 1）.P波为窦性P波； P-P间距不一致 2）.在同一导联内，随心率快慢变化： ① P波振幅出现大小不同的变化（大P-窦房结头部、小P-窦房结尾部），但无逆P； ② P-R间期发生长短变化，但都超过0.12”

窦性静止主要是由于迷走神经张力过高或窦房结本身病变所致。 三、窦性停搏 sinus arrest： 即窦房结一时不能发出激动 心电图：窦性P波脱漏 较长时间内无P发生 长间歇P-P与窦性P-P间期无倍数关系 窦性静止时间较长时，常出现逸搏； 窦性静止主要是由于迷走神经张力过高或窦房结本身病变所致。 P-QRS-T均没有

四、病态窦房结综合征（SSS） sick sinus syndrome 由于起搏传导系统退行性病变、冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等病变，可主要波及窦房结及其周围组织，而产生一系列缓慢心律失常，引起头晕，黑蒙，晕厥等临床表现，称SSS。

常见的SSS心电图表现： 1.明显而持久的窦性心动过缓； P波频率<50bpm，且不易用阿托品等药物纠正； 2.多发的窦性停搏或窦房阻滞； 3.心动过缓—过速综合征； 4.双结病变。

激动起源异常 窦性心律及窦性心律失常 逸搏及逸搏节律 过早搏动 心动过速 扑动、颤动 被动性 异位心律 主动性

过早搏动 一、早搏的定义 二、早搏的分类 三、名词解释 四、早搏的几种表现形式 五、早搏的心电图特点

一、定义： 过早搏动亦叫期前收缩，简称早搏。是窦房结以外的部位（异位起搏点）发出的过早搏动引起的心脏激动，为最常见的心律失常。 抢先 主动

快速性心律失常的机制： 异位起搏点兴奋性增高 折返激动---环行通路，单向阻滞，传导延缓 触发活动

室性早搏的反复机制（环行通路，单向阻滞，传导延缓） 折返现象 B A 蒲氏纤维 单向传导阻滞 心室肌 室性早搏的反复机制（环行通路，单向阻滞，传导延缓）

触发活动 触发活动指心房、心室与希氏束普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。 早期后除极示意图 A B C 自发动作电位 早期后电位 早期后电位引起4次触发活动 触发活动指心房、心室与希氏束普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。 若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动。--持续快速心律失常。 见于心肌缺血，低血钾，高血钙及洋地黄中毒等。

二、分类： 根据早搏的起源分为： 房性过早搏 动 常见 房室交界性过早搏动 少见 室性过早搏动 最常见

联律间期 coupling interval: 三、名词解释： 联律间期 coupling interval: 指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距（ P~P′或 R~R′）。 p p′ R R′

代偿间歇 compensatory pause： 指异位激动的起点与其后一个基本心律的起点之间的时间间期。（ P′~P 或 R ′~ R） P′ P R′ R

完全性代偿间期： 联律间期+代偿间歇=2倍基本心动周期 （ R~R′）+（ R′~R ）= 2（ R~R ） R R′ R R

不完全性代偿间期： 联律间期+代偿间歇<2倍基本心动周期 （P ~ P′ ）+（ P′~ P）< 2 （ P ~ P ） P

四、早搏的几种表现形式： 单源性早搏：早搏形态、联律间期相同 多源性早搏 插入性早搏：两个基本心动之间 偶发性早搏 频发性早搏 二联律：1个正常心搏+1个早搏 三联律：2个正常心搏+1个早搏 连续三次以上；

五、各型早搏的心电图特点： 一）、室性早搏： 1.提前出现的QRS前无P波或相关P波； 2.提早出现的宽大畸形的QRS波时限>0.12″，T波与主波方向相反； 3.有完全性代偿间期。

室性早搏波形改变原理

室性融合波：当来源不同的两个激动同时控制心室时，则出现室性融合波。其中一个激动常来自窦房结，另一个激动则必来自心室，其形态介于异位激动与窦性激动的QRS-T之间。 诊断条件： 1.同一导联中出现三种形态的QRS波群：一窦性；二室性；三是介于二者之间； 2.室性融合波出现的时间必须是两种QRS波群均应出现的时间。

二）、房性早搏： 2. P′~ R间期一般在0.12~0.20″； 3.QRS形态与窦性的QRS相同； 4.代偿间期不完全。 1.提前发生的P′波，与窦性P波不同； 2. P′~ R间期一般在0.12~0.20″； 3.QRS形态与窦性的QRS相同； 4.代偿间期不完全。

房性早搏

注：1. 较早的房早下传时，可能遇到房室 结处的相对不应期而出现传导延缓，表现 为P′~ R延长； 2 注：1.较早的房早下传时，可能遇到房室 结处的相对不应期而出现传导延缓，表现 为P′~ R延长； 2.过早的房早下传时，可能因房室结 处于有效不应期而被阻滞掉，形成房早未 下传（其后无QRS波群）。 3.较早的房早下传时，可由于束支的 不应期不同而形成宽大畸形的QRS波群， 称为房性早搏伴室内差异性传导。

三）、交界性早搏： 1.提早出现的QRS波群，其形态与窦性 的相同或相近，亦可因不同程度的心室内 差异性传导而畸形增宽； 2. P波为逆传型：PII、III、avF ；avR ； 1).逆P′在QRS之前时, P′~R﹤0.12″ 2).逆P′在QRS之后时,R~ P ′﹤0.20″ 3).逆P′与QRS重叠时, QRS前后无逆P′ 3.多伴有完全性代偿间期。

交界性早搏

逸搏心律（escape rhythm）： 当高位节律点因某种原因不能产生、发出冲动或冲动传出障碍时，作为一种保护措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室，从而维持心脏搏动。 仅发生1个或2个时称为逸搏； 连续≥3个以上者称为逸搏心律。 逸搏是一类被动性的异位激动。

分类： 房性逸搏 较少见，频率50-60次/分 交界性逸搏 最多见，频率40-60次/分 室性逸搏 其次，频率20-40次/分

逸搏与早搏的异同： 逸 搏 早 搏 机制 被动性 主动性 位置 出现在长间歇后 提前出现 图形 逸搏与早搏的一致（相同部位）