中国医学科学院肿瘤医院 白萍 子宫肉瘤诊断及治疗

前言 子宫肉瘤是较少见的女性生殖器官恶性肿瘤，其来源于子宫内膜间质和平滑肌组织或子宫外间叶组织,具有早期局部复发和血行转移的特点。

. 分类 子宫平滑肌肉瘤； 苗勒管混合瘤； 恶性中胚叶混合瘤； 同源性又称癌肉瘤； 异源性又称中胚叶混合瘤； 腺肉瘤； 子宫内膜间质肉瘤； . 分类 子宫平滑肌肉瘤； 苗勒管混合瘤； 恶性中胚叶混合瘤； 同源性又称癌肉瘤； 异源性又称中胚叶混合瘤； 腺肉瘤； 子宫内膜间质肉瘤； 其它类肉瘤，如恶性淋巴瘤等。

各种组织学类型肉瘤的分布 文献报道 肿瘤医院资料 例数 % 例数 % 子宫平滑肌肉瘤 806 36 .0 48 31.4 文献报道 肿瘤医院资料 例数 % 例数 % 子宫平滑肌肉瘤 806 36 .0 48 31.4 中胚叶混合瘤 1024 45.7 59 38.6 内膜间质肉瘤 241 10.8 37 24.1 其它肉瘤 168 7.5 9 5.9 总计 2239 100 153 100

各种组织学类型肉瘤的分布

病理

子宫平滑肌肉瘤的诊断标准 仍存在一些争论 主要依据是核分裂像（>5个/10HPF） 其它恶性特征如：肿瘤呈浸袭性生长、无边界、伴大片坏死，镜下明显的核异型性，瘤细胞凝固性坏死，血管浸润，不典型核分裂表现等。 一般当核分裂像<5个/10HPF时，无细胞异型性，诊断为良性平滑肌瘤。介于5-9个／10HPF之间时应结合其它恶性病理特征来判断是良性还是恶性。

子宫平滑肌肉瘤与一些特殊类型的良性平滑肌瘤相鉴别 非典型性平滑肌瘤，静脉内平滑肌瘤，奇形怪状核平滑肌瘤，等。 还有些平滑肌瘤富于细胞或核分裂活跃或有细胞异型性等单一因素，不能明确诊断为良性或恶性，这些肿瘤又称之为“恶性潜能不肯定的平滑肌肿瘤（smooth muscle tumors of uncertain malignant potential）,包括： ①核分裂数2-4个/10HPF，有细胞异型性； ②核分裂>15个/10HPF，无细胞异型性； ③核分裂数5-9个/10HPF，有轻度核异型性。 这些肿瘤有晚期复发转移的可能，临床上应加以随诊并尚有待积累更多经验。

子宫恶性中胚叶混合瘤 大体所见肿瘤由内膜长出，体积大小不等，常形成广基息肉状肿瘤，质软、脆可充满宫腔，并可伸至宫颈口外。 镜下所见上皮及间质成份均为恶性，即同时含有癌和肉瘤成份，癌的成份多为腺癌，少部分为透明细胞癌，胚胎样腺癌，也可为鳞癌或腺鳞癌。肉瘤成份可以是同源性，也可以是异源性，同源成份如平滑肌肉瘤，内膜间质肉瘤或纤维肉瘤，异源成份如横纹肌肉瘤，软骨肉瘤等。镜下常有瘤巨细胞、核异型、非典型核分裂及明显间变的高度恶性瘤细胞图像。

子宫内膜间质肉瘤 根据核分裂像和细胞异型性分为： 1.低度恶性子宫内膜间质肉瘤 2.高度恶性子宫内膜间质肉瘤 低度恶性子宫内膜间质肉瘤:肉眼可见子宫壁不规则增厚，肿瘤自宫内膜突向宫腔形成多发性息肉，息肉体积较大，蒂宽，质软，表面光滑或潰疡而继发感染，瘤组织在肌层细胞间隙及宫旁血管、淋巴管迁伸、生长形成似蚯蚓样瘤栓及瘤块，这些特征是临床肉眼诊断的重要依据。镜下瘤细胞像增殖期子宫内膜间质细胞，细胞大小一致瘤组织内经常见到螺旋动脉样的厚壁血管，核分裂像<10个/10HPF。瘤细胞内常常含有雌孕激素受体。

高度恶性子宫内膜间质肉瘤 发生率低 广泛弥漫性生长，向宫内膜及肌层浸润，多为血管外浸润，很少血管内腔浸润而形成蚯蚓状瘤块者 肿瘤体积较大，易见明显出血坏死 瘤细胞大小不等，异型性明显 核分裂像多>10个/10HPF

其他子宫肉瘤 包括: 血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤，骨肉瘤，脂肪肉瘤，以及横纹肌肉瘤。 文献主要报道的有恶性淋巴瘤，近年国内外报道增多，其中90%原发于宫颈，10%原发于宫体，以非何杰金淋巴瘤多见。肉眼所见宫颈病变呈结节状，均质，灰白色，鱼肉状，镜下形态与子宫外的淋巴瘤相同。

临床表现

(1)发病率 国外文献报道子宫肉瘤的发病率为1.71/10万（Levenback 1996），占妇科恶性肿瘤的1%，占子宫恶性肿瘤的1-6%。 中国医学科院肿瘤医院从1958年至此1999年共收治194例子宫肉瘤，占同期收治子宫恶性肿瘤的1%，占宫体恶性肿瘤11.5%，其中宫颈肉瘤38例，子宫体肉瘤156例，二者之比为：1：4.1。

(2)发病因素 子宫肉瘤的病因迄今不明 据文献报道与盆腔放疗和种族相关 在中胚叶混合瘤中约7%~37%有放疗史，平滑肌肉瘤约4%，于国瑞报道13例放射治疗后发生子宫中胚叶混合瘤，占放疗后继发子宫恶性肿瘤的50%，且大多数发生于放疗10年以后。 Arratia(1997)和Harlon等（1986）均报道黑种人子宫肉瘤的发病率是白种人的2~2.7倍。

（3）发病年龄 各类型子宫肉瘤发病年龄不同 平滑肌肉瘤和间质肉瘤以绝经前后妇女为多，发病年龄在50岁左右 中胚叶混合瘤则多发于60岁以上老年妇女 我院153例子宫肉瘤中平滑肌肉瘤48例，平均年龄47.7岁 59例中胚叶混合瘤平均年龄55.4岁，37例间质肉瘤平均年龄40.1岁。

（4）症状与体征 主要症状:阴道异常出血， 其次是阴道分泌物增多，腹痛、腹块、膀胱直肠压迫症状。 晚期肿瘤转移至不同器官而引起的相应症状等。 体征:自宫口脱出似息肉样肿瘤，伴宫口开大， 肿瘤表面可见坏死、溃疡。 腹块。妇科检查发现子宫增大。 我院资料显示子 宫增大大于3个月妊娠子宫者占32.7%。

诊断与分期 根据病史、临床表现 B超、CT、MRI有助于了解子宫情况 X线检查 取内膜、活组织检查 我院39/56例术前经病理证实（69.6%）,阳性率分别为平滑肌肉瘤25%，中胚叶混合瘤91.4%,子宫内膜间质肉瘤为66.7%，这些数据说明平滑肌肉瘤手术前诊断更为困难。 PET较MRI及 B超更敏感 B超下针吸活检敏感性92.5%, 特异性100%

分期：子宫肉瘤目前没有一个满意的临床分期 子宫内膜癌的临床分期 国际抗癌协会的子宫恶性肿瘤分期标准： I：肿瘤局限于子宫体 II：肿瘤侵润到子宫颈或子宫浆膜面 III：肿瘤侵及子宫外或盆腔内器官 IV：肿瘤转移到上腹或远处脏器

治疗 多数子宫肉瘤恶性程度高，发展快，易于复发及远处转移，目前主张采用综合治疗，以手术治疗为主，放射治疗亦作为子宫肉瘤治疗的重要部分，配合全身化疗以减少复发及远处转移率。手术范围一般为全子宫双附件切除。

(1)手术治疗 手术治疗是子宫肉瘤的主要治疗方法，常规手术范 围是全子宫双附件切除术。 次广泛或广泛性子宫切除？ 手术治疗是子宫肉瘤的主要治疗方法，常规手术范 围是全子宫双附件切除术。 次广泛或广泛性子宫切除？ 盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除？ 复发肿瘤应积极争取手术切除

(2)放射治疗 盆腔复发是子宫肉瘤重要的临床生物行为之一，也是影响该病预后的主要因素之一 中国医学科学院肿瘤医院资料，子宫肉瘤复发率42.5%（65/153），其中23例患者（35.4%），仅表现为局部复发，而无远处转移， Lurain 1992报道约一半病例初始复发部位在盆腔，控制盆腔复发，从而减少远处转移对提高生存有重要意义。

手术前后的盆腔放疗明显减少了盆腔复发（1） Salazart等分析复发病例，显示所有Ⅰ期子宫恶性苗勒氏管混合瘤患者手术后均发生复发，而12例手术+放疗患者中仅6例复发，手术+放疗使盆腔局部控制率增加了2倍。 最近，Kaocke等报告72例子宫肉瘤手术+放疗，盆腔局部控制率77.9%，而且子宫内膜间质肉瘤经术后辅助放疗无局部复发病例。

手术前后的盆腔放疗明显减少了盆腔复发（2） Gerszten等回顾性分析了60例癌肉瘤，其中29例术后辅助放疗，31例单纯手术，放疗后局部复发率从单纯手术的55%下降至3%，而未放疗的局部复发相关危险是17.54。 Chi等也有类似报告，术后辅助放疗盆腔复发率从50%降至21%。 我院29例子宫肉瘤患者手术后辅助放疗，局部复发率（20.7%）较单纯手术者（42.2%）明显下降（P<0.05）。

放疗与无瘤生存及总生存率 Gerszten不仅报道术后辅助放疗使 局部复发率下降，而且认为术后辅助放疗通过减少局部复发从而减少远处转移的危险，使 Ⅰ～Ⅱ期患者的生存期得到明显延长。 Hoffman等报道54例子宫肉瘤中22例手术治疗，32例手术+放疗，后者延长了无瘤生存时间。 Manchul等研究106例恶性苗勒氏管混合瘤发现I期病人术后辅助放疗提高了总的生存率，无瘤生存时间以及盆腔局部控制率。

子宫肉瘤的放射敏感性 不同病理学类型，敏感性不同。子宫内膜间质肉瘤对放疗较为敏感，子宫恶性中胚叶混合瘤次之，平滑肌肉瘤不敏感。 肿瘤医院资料分析，24例复发肿瘤放射治疗后3例肿瘤完全消失，9例肿瘤缩小≥50%，8例稳定，4例无效，另外4例子宫颈肉瘤行单纯放射治疗，3例放疗后肿瘤完全消失，1例生存时间达36个月，2例9个月和11个月后死于远处转移。

放射治疗方法： 1).腔内放疗 子宫颈肉瘤瘤体较大或子宫肉瘤脱入阴道内，为了减瘤止血，于手术前腔内放疗或组织间插植照射，剂量同宫颈癌消除量，参照点设为放射源外1cm处20GY-30GY。

放射治疗方法： 2).体外放疗 体外盆腔放疗是子宫肉瘤治疗最常采用的方法，常常在手术后进行，文献推荐的照射剂量为50-60GY（Huffmann 1996）中国医学科学院肿瘤医院在临床实践中应用剂量40-50GY，有较少并发症发生，起到了减少盆腔复发作用，局部控制率提高。

(3) 化学治疗 子宫肉瘤具有早期血行转移特点，既使是Ⅰ、Ⅱ期的肿瘤患者治疗后易出现早期直接的远处转移。中国医科院肿瘤医院报告65例复发转移病例中28例占43.1%，为单纯远处转移，肺转移12例（4.29%），因此化疗在子宫肉瘤治疗中的作用日益得到重视。且近年来取得较大进展，已有多篇文献报道化疗可改进子宫肉瘤的预后、提高生存率。

化学治疗(1) 阿霉素和异环磷酰胺、氮烯咪胺、顺铂等为常用且有效的药物。 异环磷酰胺单药有效率在恶性中胚叶混合瘤中应用达到32%，对平滑肌肉瘤为17.2%。

化学治疗(2) 阿霉素是子宫内瘤的首选药物之一 Piver报告阿霉素75mg/m2或60mg/m2 间隔4周,共6程，观察二组病人，一组手术，一组手术+化疗，结果手术组5年生存36%，手术+阿霉素化疗组63%。 Rubin 1996报道阿霉素治疗晚期及复发性子宫平滑肌肉瘤有效率为25%。 Cochrane复习14个研究机构1568例肉瘤，认为化疗延长了局部复发时间、无远处转移时间和无复发时间，但阿霉素为基础的化疗没有改善总生存率。

联合化疗方案（3） AP方案：ADM60mg/m2,DDP 100mg/m2（水化），11例中有效率73%，其中3例二探（-），2例生存超过24个月。 VAD方案： VCR 1.2mg/m2，ADM 20mg/m2,d1-3，DTIC 250mg/m2 d1-5，6例中3例达完全缓解，1例部分缓解，缓解期15.6月，并有1例24个月后仍无瘤生存。我院20例复发或转移的子宫平滑肌肉瘤采用此方案，7例部分缓解，8例稳定，5例进展，0例完全缓解。另有18例子宫肉瘤术后应用VAD方案，无肿瘤复发9例，5年生存72.7%，较45例单纯手术组有较大提高（56.7%）。

联合化疗方案（4） EPA方案：VP16 100mg d1~d2, DDP50mg/m2, ADM 50mg/m2, 42例子宫中胚叶混合瘤，Ⅰ-Ⅱ期患者2年生存率达92%，19例晚期患者2年生存率33%，4例可评价反应的患者中，2例CR，2例PR，取得较好疗效。 IFO+DDP方案 GOG50个研究单位224例子宫癌肉瘤，单药反应率36%，联合为54%，P=0.03 联合用药组无瘤生存曲线有明显优势，无瘤进展期分别为4个月、6个月，但总生存率无差异。

新药研究 Taxol显示出中等疗效 Cartin等报道II期临床研究，53例癌肉瘤Taxol170mg/m2, 总有效率18.2%, 4例CR, 4例PR,目前GOG正在研究Taxol +IFO。 Topotecan未显示出重要作用 Miller报道 GOG II期临床研究，36例晚期或持续存在的子 宫肉瘤， CR1例 （3%），PR3例（8%），稳定12例 （33%），进展20例（56%）。

激素治疗 80年代初在低度恶性内膜间质肉瘤瘤组织中发现有较高的雌孕激素受体表达，受体阳性的病例孕激素类药物有较好反应。Piver 报道用孕酮或甲地孕酮治疗13例患者，3例完全缓解，3例部分缓解，病情稳定6例，无效1例，有效率46%。故孕激素可用于复发肿瘤的治疗，亦用于治疗手术后的辅助治疗。

疗效及预后 各类型子宫肉瘤总5年生存率8-48%，复发率50-65%。中国医学科学院肿瘤医院153例子宫肉瘤总五年生存率49%，其中65例复发转移，复发率42.5%，平均复发时间为治疗后的12.9个月，中位7个月，76.9%的病人2年内复发。

病理类型与预后（1） 低度恶性子宫内膜间质肉瘤预后好，尽管治疗后复发率较高，但是，由于肿瘤分化好，核异型性小，分裂像少，再次手术切除复发灶仍可获得较好疗效，且肿瘤对放射线中度敏感，对孕激素治疗及化疗均有效，复发患者经综合治疗后仍可获得长期生存，五年生存率100%。十年生存率可达91%。我院高菊珍报道7例病例，五年生存率85.7%。

病理类型及预后（2 ） 高度恶性内膜间质肉瘤与子宫中胚叶混合瘤一样，预后很差，5年生存率20%-30%。我院47例中胚叶混合瘤5年生存率34.1%。高菊珍报道2例高度恶性内膜间质肉瘤，1例生存3年死亡，1例3个月死亡。 平滑肌肉瘤因诊断标准不一致，5年生存率相差较大，约20%-63%，我院48例平滑肌肉瘤5年生存率46.8%。

病理类型与预后（3） 子宫颈及宫内膜恶性淋巴瘤，据国外文献报道约80余例，5年生存率73%。 我院曾治疗12例，4例生存大于五年，5例生存大于二年，2例死亡，1例失随诊。

临床分期及病变范围与预后 Salazar(1978)等分析文献近900例子宫肉瘤认为I期5年生存54%，明显高于II、III、Ⅳ期的11%。 Resnik(1995)认为在影响预后因素中最重要的是肿瘤浸润范围，最好分为限于子宫和超出子宫2个范围。 我院资料分析病变局限于子宫不论是否宫颈或子宫浆膜受浸（即I、II期），其复发率和生存率无差别，I期5年生存59.6%，II期50%，肿瘤超出子宫浸及盆腔脏器（III期）和上腹或远处转移（Ⅳ期）时5年生存分别为25%和10%（P<0.01）。 中胚叶混合瘤深肌层受浸复发率100%，而局限于内膜层者无复发。肿瘤浸润内1/3肌层5年生存75%，中1/3肌层5年生存50%。

治疗方法与预后 手术是治疗子宫肉瘤最好方法 单纯放疗或化疗仅起到姑息作用，疗效差 手术后辅助放疗可明显减少盆腔复发率，已得到一致承认，但能否提高5年生存率不同作者报道不同。Coppleson 和Vongtama报道，术后放疗较单纯手术五年生存率提高10~20%，但多数作者则认为无明显提高。手术加化疗对预防复发和转移、提高生存有一定作用。

瘤细胞分化程度及有丝分裂与预后 低度恶性间质肉瘤核分裂一般<10个/10HPF，无明显细胞异型性，5年生存约90%，而高度恶性间质肉瘤核分裂像≥10个/10HPF，细胞异型性明显，5年生存仅25%。 高菊珍报告9例间质肉瘤，其中2例尽管分裂像>10个，但细胞分化好，分别生存5年和6年。指出预后主要与细胞分化程度相关，同时兼顾有丝分裂数。

血管淋巴管浸润与预后 Major(1993)报道301例子宫恶性中胚叶混合瘤中，123淋巴管受例有血管浸，3年无瘤生存36%，而无血管淋巴管受浸的178例3年无瘤生存59%。但低度恶性间质肉瘤应除外，其虽有血管淋巴管内生长，但细胞分化好，异型性小，有丝分裂少，预后好。

其它因素 原发平滑肌瘤预后差，继发性预后好。 放射治疗后发生的子宫肉瘤预后差。我院有15例患者均于5年内死亡。 绝经因素，绝经前者好于绝经后。 腹腔细胞学阳性也是预后差因素之一。

典型病例（1）： 李×× 66岁 阴道流水4天来就诊。妇科检查：外阴 李×× 66岁 阴道流水4天来就诊。妇科检查：外阴 （—），阴道（一），宫颈3.0cm直径，光滑，宫口开大，内有2个息肉样赘生物突出，子宫增大如妊娠2个月大小，宫颈口赘生物活检：中胚叶混合瘤。于1974年12月11日行全子宫双附件切除，术中见子宫增大如妊娠3个月大小，无子宫外转移，手术后病理同术前，但有横纹肌和骨肉瘤成分，手术后于1974年12月23日~1975年2月6日行盆腔 Co60放疗，DT40GY,随诊221个月，无肿瘤生存。

典型病例（2）： 李×× 60岁 阴道流血2个月，入院检查：外阴（—），阴道上1/2肿瘤侵润，另有一结节位于阴道下1/3，1.5×1cm,宫颈3.5 cm直径，结节状，子宫正常大小，宫颈旁浸润未达盆，宫颈组织病理证实：癌肉癌（同源性中胚叶混合瘤），临床分期III a期，先给予一程化疗，方案PEA（顺铂30mg d1—3,足叶已疳100 mg d1—3,阿霉素60 mg d1）化疗后检查：阴道病变退缩至上1/3，阴道结节缩小至1×1cm，宫颈原形出现，疗效评价肿瘤缩小不足50%，继续原方案化疗2程，同时加用放疗，盆腔14×18cm2野；T30DGY，7×14cm野，DT15GY，后装阴道盒源旁1cm22GY,A点42GY，放、化疗结束后3个月，B超检查发现子宫腔少量积液，于1999年6月行全子宫双附件切除，手术后恢复良好，病理未见残存肿瘤。随诊至今，患者一般情况好，无肿瘤复发及转移。

谢谢