骨化脓性骨髓炎的影像学诊断 汕头大学医学院第一附属医院放射学教研室 柯维旭
化脓性骨髓炎：是指涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症；多为金黄色葡萄球菌引起的血行性骨感染性疾病；附近软组织或关节感染直接延伸；开放性骨折或火器伤进入。其形成机理和蔓延如下： 滋养动脉管 细菌栓子 骨髓，停留于干骺端的松质骨 慢性局限性骨脓肿。 局部脓肿 蔓延发展：以下三途径
(1)直接骨髓腔蔓延。 (2)突破骨皮质形成骨膜下脓肿， 再经哈氏管进入骨髓腔。 (3) 突破骨皮质进入关节腔→侵犯关节形成化脓性关节炎。骨骺板对化脓性感染有抵抗作用，所以在儿童感染一般不能穿过骺板而侵入关节，若干骺端位于关节囊内，则感染可侵入关节，因此也不等于儿童不会形成化脓性关节炎。成人无骺板，所以感染易侵入关节，形成化脓性关节炎。
【急性化脓性骨髓炎】 １、好发于青少年与儿童，主要侵犯四肢长骨的干骺端。 一、临床表现： １、好发于青少年与儿童，主要侵犯四肢长骨的干骺端。 ２、临床症状：起病急，发热39℃～40℃，寒颤，局部红、肿、热、痛。 ３、化验：WBC↑，血沉↑，血培养(+)。
二、X线表现： 发病2W内可无明显之X线异常， 有轻度之软组织肿胀，发病2W后，可有骨骼的X线表现。 １、软组织改变：软组织影增厚，层次模糊，肌肉间条纹状透亮间隔影模糊、消失，肌肉、 皮下脂肪之分界边不清楚。
２、骨质改变： (1)早期可有局限性骨质疏松。 (2)骨松质内可见斑片状骨质破坏区，骨小梁结构模糊，破坏区边缘也较模糊。 (3)骨质破坏扩展和增多，斑片状骨质破坏逐渐融合、增大，并可累及骨皮质，侵犯大部分骨干。 (4)虽以破坏为主， 但也可见轻微之骨修复反应存在，表现为破坏区周围轻度骨质增生硬化。也可以有死骨形成。 (5)可合并病理性骨折。
４、骨膜下型者，常有明显之骨膜增生，而无明显之骨质破坏或反有轻微的皮质糜烂。 ３、骨膜反应：（为骨膜下脓肿剌激所引起），表现为密度不高且不均匀的新生骨与长骨平行。可以是层状，葱皮样，花边样，新生骨可以包绕病骨形成包壳。 ４、骨膜下型者，常有明显之骨膜增生，而无明显之骨质破坏或反有轻微的皮质糜烂。 急性病愈：软组织肿胀消退，骨质破坏不再进展和扩大，骨膜反应逐渐与骨皮质融合而消失，但由于骨修复作用的增强，骨干可略粗大。
骨膜下脓肿
CT、MRI优势 1、CT与X线相比，CT更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀，或脓肿形成。 2、在显示骨髓炎和软组织感染上，MRI明显优于X线和CT，可显示骨质破坏前的早期感染。T1WI上破坏灶表现为低或中等信号；T2WI上炎症组织、水肿、脓液和出血呈高信号，死骨为低信号。
左髂骨化脓性骨髓炎
【慢性化脓性骨髓炎的X线诊断】 多因急性骨髓炎治疗不及时或不彻底所致。病理以增生硬化为主。 X线改变：(1)大量骨质增生表现为骨膜增生，皮质增厚，髓腔变窄→闭塞。(2)骨干增粗，外形不整， 而骨质破坏相对较小，较局限，并不明显。(3)死骨， 死腔存在，表现为沿长轴形成的长方形或条状高密度影，与周围骨质分界清楚。以上为慢性骨髓炎的特征表现。(4)软组织萎缩。
急性骨髓炎以软组织肿胀，骨质不同程度破坏和轻度的骨膜反应为特征。 慢性骨髓炎则以骨质增生硬化，骨膜新骨增生显著，骨膜下大片骨坏死和死腔，包壳和瘘管形成为特征。 慢性骨髓炎病愈：骨质破坏与死骨消失。骨质增生硬化逐渐吸收骨髓腔沟通。
【特征类型之化脓性骨髓炎】 一、慢性局限性骨脓肿（Brode 氏脓肿） 是慢性化脓性骨髓炎的特殊类型，以儿童和青年多见，好发于长骨干骺端（一般认为系低毒性感染或身体抵抗力较强而使化脓性感染局限在局部）。临床主要有局部疼痛和压痛，夜间明显，脓腔和血液内均不能培养出细菌。
(1)干骺端局限性骨质破坏，边缘较整齐，周围为密度增高之硬化带与正常骨质分界不明显。 X线表现： (1)干骺端局限性骨质破坏，边缘较整齐，周围为密度增高之硬化带与正常骨质分界不明显。 (2)骨质破坏区中一般无死骨， 偶有碎小死骨。 (3)病变外骨皮质外可有轻度骨膜增生，无明显软组织肿胀。 鉴别：骨骺、干骺端结核。
为一种低毒性感染所引起的，以骨质硬化为主的慢性骨髓炎。临床： 二、硬化性骨髓炎（Carre 氏骨髓炎） 为一种低毒性感染所引起的，以骨质硬化为主的慢性骨髓炎。临床： １、见于较大儿童，成人，好发于长骨骨干，偶可见于下颌骨。 ２、局部可有压痛，往往反复发作，病灶内不能培养出细菌。
X线表现： (1)局限性或广泛性骨质增生硬化，骨皮质增厚，骨髓腔变窄甚至消失。 (2)患骨密度增高， 体积增大，骨干常呈梭形，边缘光滑或有的边缘不整。 (3) 一般无骨质破坏区，在病程较长的病人，有时可见小而不规则的破坏区。 (4)无死骨存在，无软组织肿胀。 鉴别：骨样骨瘤、硬化型骨肉瘤。
左胫骨硬化型骨髓炎