第五节 小儿腹泻 (infantile diarrhea) 大连医科大学附属一院 冀红

教学目标与要求 掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗 熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点 了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断

重点与难点 重点：小儿腹泻的临床表现及治疗 难点：小儿腹泻的发病机制

关键词 小儿腹泻 infantile diarrhea 抗生素相关性腹泻 antibiotic-associated diarrhea，AAD

教学内容 一、概述 二、病因 三、发病机制 四、临床表现 五、辅助检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗

【概述】 （一）定义 小儿腹泻或称腹泻病diarrhea是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱。 是婴幼儿最常见疾病之一， 6个月～2岁多见，1岁以内约占1/2。

健康小儿粪便Healthy children feces： 人乳喂养：黄色或金黄色多为膏状，或较稀薄、绿色、不臭，每日2-4次。 人工喂养：淡黄色，较干稠，臭味，凝块，每日1-2次。

【概述】 （二）分类classification 按病因分：感染性、非感染性 按病程分：急性：＜2周 迁延性：2周～2个月 慢性：＞2个月 按病程分：急性：＜2周 迁延性：2周～2个月 慢性：＞2个月 按病情分： 轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或 全身症状 重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身 感染中毒症状

【概述】 （三）易感因素 1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟 胃酸和消化酶少，活力低，不能适应食物质量的变化 2.生长发育快，所需营养多，胃肠负担重

【概述】 （三）易感因素 3.机体防御功能差 4. 正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调 5.人工喂养 ①婴儿胃内酸度低，排空快，杀菌能力弱 ②血清免疫球蛋白和分泌型IgA较低 4. 正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调 5.人工喂养

【etiology】 （一）感染性腹泻 Infectious diarrhea 1.肠道内感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫 2.肠道外感染：症状性腹泻 3.肠道菌群失调：抗生素相关性腹泻 （二）非感染性腹泻 Non-infectious diarrhea 1.饮食因素：喂养不当、过敏、双糖酶缺陷 2.气候因素

【 etiology 】 （一）感染性腹泻 1.肠道内感染 轮状病毒：最常见的病原 其他：星状病毒、杯状病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、肠道病毒等 秋冬季节腹泻：80%由病毒引起 病毒 致腹泻大肠杆菌：为主要病原，五型：致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附-集聚性 空肠弯曲菌 耶尔森菌 其他：沙门菌、金葡菌等 小儿腹泻肠道内感染 小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原 小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻性大肠杆菌最多见 细菌 念珠菌、曲菌、毛霉菌， 以白色念珠菌多见。 真菌 蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴 原虫和隐孢子虫 寄生虫

【 etiology 】 2.肠道外感染 上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。 3.肠道菌群失调 长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。

（二）非感染因素 non-infection factors 【 etiology 】 （二）非感染因素 non-infection factors 1.饮食因素 diet factor 过敏性腹泻：大豆或牛奶过敏 食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物） 双糖酶缺陷：尤其乳糖酶 2.气候因素 weather factor 腹部受凉致肠蠕动增加 天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多

【 pathogenesis 】 腹泻常有多种机制共同作用 “渗透性”腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质； “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多； “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出； “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常； 多种机制共同作用

【 pathogenesis 】 virus enteritis 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 水样腹泻 双糖（乳糖）分解障碍 1分子乳糖 6分子乳酸 葡萄糖钠转运吸收障碍 糖、脂肪吸收减少 黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制 渗透压增加 病毒性肠炎

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度 【 pathogenesis 】 toxic enteritis 肠毒素 耐热肠毒素ST 不耐热肠毒素LT 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻 产毒性大肠杆菌 附着到小肠黏膜上进行繁殖 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 ATP cAMP↑ GTP cGMP↑ 肠毒素性肠炎

（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 【 pathogenesis 】 invasive enteritis 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 腹泻 便中大量红、白细胞 严重中毒症状 侵袭性细菌 附着在肠粘膜侵袭和繁殖 水和电解质不能完全吸收 侵袭性肠炎

【 pathogenesis 】 imroperfeeding enteritis 肠蠕动增强 中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱 肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染 短链有机酸↑ 胺类 肠腔内渗透压增高 毒素进入血循环 食物发酵腐败 食物质和量不当 消化功能障碍 食物消化吸收障碍积滞于上消化道 胃酸度下降 肝解毒功能不全 饮食不当引起腹泻

【clinical manifestation】 （一）急性腹泻的共同临床表现 轻型腹泻 mild diarrhea：因饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状：大便次数增多，稀便或水样， 黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球。 全身中毒症状：无 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无 精神好，数日痊愈

【clinical manifestation】 （一）急性腹泻的共同临床表现 重型腹泻severe diarrhea：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 全身中毒症状：发热，烦躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克。 消化道症状：腹泻加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液脓血便。 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状

【clinical manifestation】 脱水程度：吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度。 脱水性质：水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见。 脱水表现：皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍。

【clinical manifestation】

皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。

脱水程度dehydration degree 轻度脱水------失水量为体重的3%-5% (30-50ml/kg) 中度脱水------失水量为体重的5-10% (50-100ml/kg) 重度脱水------失水量为体重的10-12% (100-120ml/kg)

(等渗性)脱水程度的临床判断 脱水程度 轻度mild 中度moderate 重度severe 失水量/体重 30~50ml/kg 50~100ml/kg 100~120ml/kg 症状（尿量） 稍少 少 极少或无尿 精神 稍差 差 极差 体 皮肤 稍干 干 极干 弹性 可 差 发灰, 花纹, 极差 前囟 稍凹 凹 深凹 眼窝 稍凹 凹 深凹 征 眼泪 有 少 无 口唇 稍干 干 极干 四肢 尚暖 稍凉 厥冷 循环异常 无 可有 BP下降,P细速 神经异常 略有烦躁不安 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷

脱水性质dyhadration type 等渗性脱水isotonic dyhadration: 血清钠130－150mmol/L 低渗性脱水hypotonic dyhadration: 血清钠<130mmol/L 高渗性脱水hypertonic dyhadration: 血清钠>150mmol/L

脱水征相对重 脱水征相对轻 isotonic dyhadration 电解质损失 与水成比例 hypotonic dyhadration 正常水平 正常水平 正常水平 细 胞 内 液 血 浆 组 织 间 隙 细 胞 内 液 血 浆 组 织 间 隙 血 浆 组 织 间 隙 细 胞 内 液 脱水征相对重 脱水征相对轻 isotonic dyhadration 电解质损失 与水成比例 hypotonic dyhadration 电解质损失>水 hypertonic dyhadration 电解质损失<水

小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 — 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显

【clinical manifestation】 代谢性酸中毒Metabolic acidosis 原因 腹泻 丢碱； 进食少，脂肪氧化增加 酮体生成增多； 血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧 乳酸堆积； 肾血流量不足 酸性代谢产物潴留。 表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸深长、口唇樱红、 呼气可有丙酮味等症状，小婴儿症状不典型。

【clinical manifestation】 低钾血症 hypokalemia 原因： 吐、泻丢失大量含钾消化液； 进食少，钾的摄入量少； 缺钾时肾脏继续排钾； 在脱水、酸中毒纠正后出现 低钾症状 表现：精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、 肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等。

【clinical manifestation】 低钙血症和低镁血症 hypocalcemia and hypomagnesemia 原因 多见于活动性佝偻病和营养不良患儿； 腹泻丢失钙、镁； 进食少，使钙、镁吸收不良； 脱水和酸中毒纠正后 血清钙↓ 表现：手足搐搦或惊厥 应用钙剂无效时 低镁血症

1.轮状病毒肠炎rotavirus enteritis （三）几种常见类型肠炎的临床特点 1.轮状病毒肠炎rotavirus enteritis 发病季节：秋冬季节多见 发病年龄：6个月～2岁多见 症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻； 全身感染中毒症状较轻 大便性状：“三多”量多、水多、次数多 大便镜检：偶有少量白细胞。 自限性疾病：自然病程约3～8天

（三）几种常见类型肠炎的临床特点 2.产毒性细菌引起的肠炎 toxic enteritis 发病季节：夏季多见 症状：起病急，呕吐、腹泻；身感染中毒症状较轻 大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血 大便镜检：无白细胞。 自限性疾病：病程约3～7天

（三）几种常见类型肠炎的临床特点 3.侵袭性细菌引起的肠炎invasive enteritis ——出现类似细菌性痢疾的症状 发病季节：夏季多见 症状：起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、 甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛 和里急后重； 大便性状：粘液样或脓血便，有腥臭味 大便镜检：大量白细胞和红细胞 粪便培养：相应的致病菌（+）。

（三）几种常见类型肠炎的临床特点 4.金黄色葡萄球菌性肠炎 styphylococus enteritis 发病：使用大量抗生素后 症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和 电解质紊乱 大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味 大便镜检：大量脓细胞和G+ 球菌 粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性

（三）几种常见类型肠炎的临床特点 5.伪膜性肠炎pseudomembranous enteritis 发病：使用大量抗生素后 致病菌：难辨梭状芽胞杆菌 症状：腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度的脱 水和电解质紊乱 大便性状：黄色或黄绿色水样便，有伪膜排出 粪便培养：厌氧菌（+）

（三）几种常见类型肠炎的临床特点 5.真菌性肠炎Fungal enteritis 发病：使用大量抗生素后 致病菌：多为白色念珠菌 症状：腹泻，常伴鹅口疮 大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块 大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝 真菌培养：（+）

（四）迁延性和慢性腹泻 与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂养儿和营养不良多见。 营养不良时发生腹泻的机制： 胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱； 肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏； 免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性； 有肠动力的改变；

（四）迁延性和慢性腹泻 恶性循环

【laboratory examination】 （一）大便常规 无或偶见白细胞 非侵袭菌或病毒感染 较多的白细胞 各种侵袭菌感染所致 （二）十二指肠液检 （三）结肠纤维镜 慢性腹泻

【diagnosis】 1.临床诊断 2.病情诊断 3.病因诊断 发病季节+病史+临床表现+大便性状 临床诊断 发病季节+病史+临床表现+大便性状 临床诊断 2.病情诊断 有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡 3.病因诊断

【differential diagnosis】 1.大便无或偶见少量白细胞者 （1）生理性腹泻 （2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 2 .大便有较多的白细胞者 （1）细菌性痢疾 （2）坏死性肠炎

【treatment】 治疗原则principles 调整饮食diet adjustment: 预防和纠正脱水 不主张禁食 预防和纠正脱水 合理用药：抗生素、微生态制剂、肠黏 膜保护剂、不主张用止泻剂 加强护理、预防并发症

【treatment】 （一）急性腹泻的治疗 1.饮食疗法 diet therapy 坚持继续喂养 严重呕吐者可暂禁食4～6小时（不禁水） 调整饮食：母乳喂养继续哺乳暂停辅食；人工喂养可喂等量米汤或稀释牛奶；病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆类代乳品或去乳糖奶粉 腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐

（一）急性腹泻的治疗 2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 Fluid therapy （1）口服补液 适应症：脱水的预防及轻、中度脱水者。 液体种类：口服补盐液（ORS） 补液方法：轻度脱水50～80ml／kg， 中度脱水80～100ml／kg 8～12小时内将累积损失量补足

（一）急性腹泻的治疗 （2）静脉补液： 适应症：中度以上脱水或呕吐重或腹胀者 三定：补液总量、补液种类、补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙

第一天补液 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 根据脱水程度确定 轻度脱水： 90～120ml／kg

常用液体

常用混合溶液 10%GS : NS : 1.4% NB 液体张力 2:1 等张液 2 1 isotone 3:4:2液 3 4 2 2/3 3:4:2液 3 4 2 2/3 3:2:1液 3 2 1 1/2 6:2:1液 6 2 1 1/3

第一天补液 补液种类 根据脱水性质 type确定 累积损失量accumulated loss： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液、 2:3:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4:3:2液 高渗性脱水 1/3~1/5张 常用生理维持液 判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理 继续损失量ongoing loss：继续腹泻、呕吐的量 ，1/2张液体 生理需要量physioloic maintenance loss：1/5张液体，常用生理维持液

第一天补液 补液速度 根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定 扩容阶段expansion stage 适应症：重度脱水有周围循环衰竭者 补液速度 根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定 扩容阶段expansion stage 适应症：重度脱水有周围循环衰竭者 补液种类：2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 补液量：20ml/kg（总量＜300ml） 速度：30～60分钟内快速输入

第一天补液 补液速度 扩容阶段 补充累积损失量阶段 不需要扩容者从本阶段开始 补充量：取决于脱水程度，约为总量的1/2 液体选择：取决于脱水性质 速度：8~12小时内滴完，约8~10ml/(kg·h)

第一天补液 补液速度 扩容阶段 补充累积损失量阶段 维持补液阶段 补充生理和继续损失量 补充量： 总量减累积损失量（约为总量的1/2） 维持补液阶段 补充生理和继续损失量 补充量： 总量减累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/2~1/3张含钠液 速度：余下的12~16小时输完，约为5ml/(kg·h)

第一天的补液方法 用总量 1/2 1/2

第一天补液 纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无需另行处理 重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正 （具体见液体疗法）

第一天补液 纠正低血钾 见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿 补钾浓度：0.15～0.3%（<0.3% ） 静脉补钾时间：不能少于6~8小时 补钾时间： 4～6天 禁忌：静脉直推！

第一天补液 纠正低血钙和低血镁 出现抽搐：10%葡萄糖酸钙5～10ml+葡萄糖液10～20ml，IV（缓慢） 补钙无效：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部IM，g6h

（一）急性腹泻的治疗 第2天补液 补充继续损失量和生理需要量 继续损失量：“丢多少补多少”，用1/2～1/3张液 生理需要量： 60～80ml/kg，1/5张液 12~24小时内匀速滴入 继续补钾，供给热量

（一）急性腹泻的治疗 3.药物治疗 抗生素 微生态制剂 ：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂 肠黏膜保护剂：蒙脱石粉（思密达） 避免用止泻剂 水样便者：一般不用抗生素 黏液脓血便者：先根据临床特点经验性选择抗生素，然后依据便培养和药敏试验结果进行调整。 微生态制剂 ：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂 肠黏膜保护剂：蒙脱石粉（思密达） 避免用止泻剂 补锌治疗：>6个月每日20毫克，<6个月每日10毫克

（二）迁延性和慢性腹泻治疗 1.病因治疗 2.营养治疗：调整饮食、要素饮食、静脉营养 3.药物治疗 抗生素仅用于分离出特异病原者 微量元素和维生素 微生态调节剂和肠黏膜保护剂 中医治疗

案例分析 患儿，女，6个月。腹泻3天，大便每天10余次，水样便，12小时无尿，呼吸深大，前囟、眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢冰凉入院。体重：7kg，血钠：135mmol/L，血钾：3.5mmol/L，CO2CP：12mmol/L。 请问该患儿的诊断有哪些？ 该患儿第1天静脉补液如何进行？

答案提示 本病诊断：小儿重型腹泻、重度等渗性脱水、中度酸中毒 第一天补液 扩容：20×7=140ml 2:1液或1.4%碳酸氢钠，30～60分钟内快速静点 补充累积损失量：总量(150～180ml/kg)×7的1/2-140 2:3:1液，8～12小时输入 维持补液：余下的1/2液体，12～16小时内输入 根据血气调整纠酸、见尿补钾、见惊补钙