老年患者腰椎管狭窄症 外科治疗的临床研究 北京医院骨科 徐宏兵 薛庆云 杨述华
原德国医院 始建于1905年 北平医院
通过我院自1990年1月至2005年6月收治的304例65岁以上腰椎退行性疾病的老年患者手术治疗做回顾性分析，观察其手术效果，评价老年患者的手术耐受性，为进一步提高老年患者腰椎管狭窄症手术治疗的效果提供一些参考。
对象与方法 304例患者，男167例，女137例，年龄65~86岁，平均70.4岁。 61例伴发腰椎滑脱，27例腰椎退行性侧弯
术前并存症 术前并存其他系统疾病者175例，占57.2% 1种并存症者55例，占14.5%， 2种者65例，占21.4%， 3种和3种以上者30例，占9.9%
各种并存症
手术选择标准 患者以间歇性跛行为主诉，伴或不伴有神经根症状、 行走距离不足200~300米者，或站立不超过20分钟， 腰椎CT、脊髓造影或腰椎MRI证实狭窄节段及部位。
手术方式 经后路椎板切除79例， 椎板间开窗减压+侧隐窝神经根管减压扩大术87例， 不稳者加椎弓根内固定+横突间植骨（107例）或椎体间植骨融合术（31例）
手术范围 单节段60例，2节段125例，3节段70例，4节段及以上者49例。 手术使用内固定138例，未使用者166例。 全组中第2次接受手术者29例，第3次手术者2例
疗效判定标准 根据中华医学会骨科分会脊柱外科学组手术疗效标准（1994）制定术后评定标准。优：术前症状缓解，下肢活动及神经功能恢复正常，恢复原有生活；良：术前症状基本缓解，下肢活动及神经功能大部分恢复，基本恢复正常的生活；无变化：手术前症状部分缓解，下肢及神经功能恢复不明显，日常生活自理困难；差：治疗无效或症状加重，体征无改善。
结 果 手术后较术前完全缓解者优196例，较术前明显改善者良68例，优良率占86.8%，34例较术前变化不大，其中18例是第2次手术，2例为第3次手术，4例患者为术前合并不同程度的马尾综合证，4例为足下垂患者，2例患者因术后出现硬膜外血肿，均经二次急症手术，自觉较术前无变化，有4例自诉较术前变化不大和1例自诉较术前加重者患者后经神经内科会诊有较明显的抑郁症。 5例较术前加重者，3例有不同程度的神经根损伤，1例为术后硬膜外血肿，1例为血肿及硬膜撕裂。
局部并发症 主要有脑脊液漏12例，1例同时合并硬膜外血肿需2次手术行血肿清除和修补后治愈，11例均在术后3d脑脊液引流量降至200ml以内后拔除引流管，经伤口加压包扎好转。褥疮14例，3例为术前即有部分截瘫患者，经勤换药及精心护理好转。
全身性并发症 高血压及心脏病患者因有可靠的心电监测，内科医师的积极配合，虽有37例患者术后血压波动，均经药物治疗好转。另两例冠脉旁路移植术及放置支架的患者术后平稳。 3例术后出现脑梗死，其中2例既往有脑血管病史，经抗凝、脱水等神经内科治疗逐渐好转。5例术前并存脑梗死患者，术后一过性的情绪改变，经神经内科协助好转。 21例术后发热，其中16例证实合并肺炎，调整抗菌素均在1周左右好转。有2例患者术后因便血诊断为应激性溃疡，经禁食、胃肠道减压、止血和抑酸治疗好转。12例电解质紊乱主要为低钾，经补充治疗恢复。
讨 论 一、老年腰椎管狭窄症患者手术治疗的可行性 本组优良率达86.6% 讨 论 一、老年腰椎管狭窄症患者手术治疗的可行性 Baumgartner H曾报道7803例腰痛患者中31.3%为60~80岁患者，这类患者较少与工作压力和身心疾病有关 本组304例中，优良率达到86.6% Hanakita等曾比较两组65岁以下和以上的腰椎管狭窄症患者，其患者满意率分别为75%和67%，并无明显差异 本组优良率达86.6%
二、老年患者手术风险的评估 我科曾对300例以上老年人矫形外科手术分析时提出，根据患者全身健康状况，包括活动能力、生活自理能力、并存症情况分“高度危险组”、“中度危险组”、及“相对安全组”，这一分类方法同样在本组患中有指导意义 二、老年患者手术风险的评估
在各种并存症中以心脏病较多也更显重要，Katz等在一项对199例退行性腰椎管狭窄的患者手术预后判断的前瞻性研究后也提出，较低的心血管病发病率预示着好的预后 本组有85例并存心血管系统疾病患者，其中有2例为冠状动脉旁路移植术、2例心肌梗死冠状动脉支架放置术后患者，经过术前的积极处理后均在近期取得较好的手术效果
禁 忌！ 对不能控制的心衰、严重的心律失常、心肌梗死急性期及3个月内不稳定的心绞痛等
三、老年人腰椎管狭窄症患者的手术治疗 Pulido-Rivas指出老年患者因遵循最小手术侵袭原则，椎板切除并不一定预示术后腰椎不稳定 2000年以前的149例患者中行内固定的患者32例，主要的手术方式为开窗减压和全椎板切除减压，优良率84.2%， 2000年以后155例中行内固定者106例优良率89%，
骨质疏松药物治疗 钙剂 维生素 D 抑制骨吸收 刺激骨生成 混合机制和其他 HT (ET / EPT) 甲状旁腺激素(PTH) 氟制剂 降钙素 SERMs 双磷酸盐 甲状旁腺激素(PTH) 氟制剂 钙剂 维生素 D 锶盐
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