新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 赣医一附院儿科 钟小明

定 义 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

病因 窒息 肺部疾患 心脏疾病 其他 失血或贫血 缺 氧

发 病 机 制 脑血流改变 缺氧缺血加重→脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性

大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损 发病机制1 脑血流改变 缺氧缺血为部分性或慢性 缺氧缺血加重 脑血流重新分布 大脑半球血流↓ 代谢最旺盛部位血流↑ 大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损 基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑

发病机制1 脑血流改变 缺氧为急性完全性 缺氧缺血加重 脑血流重新分布 丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他 器官不发生缺血损伤

选择性易损区（selective vulnerability) 脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 足月儿 早产儿 大脑矢状旁区脑组织 脑室周围的白质区

发病机制2 脑血流改变 缺氧、高碳酸血症 脑血管自主调节功能障碍 压力被动性脑血流 血压高 血压低 脑血流过度灌注 脑血流减少 颅内出血 缺血性脑损伤

发病机制3 脑组织代谢改变 缺氧 能量衰竭 脑组织无氧酵解↑ 组织中乳酸堆积 能量产生↓↓ 钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性

细胞膜上钠钾泵功能不足 细胞膜上钠钾泵功能不足 Na+、水进入细胞内 细胞源性脑 水 肿

Ca2+通道开启异常 Ca2+通道开启异常 Ca2+内流 受Ca2+调节的酶被激活 磷脂酶激活 蛋白酶激活 脑细胞完整性及通透性破坏 脑细胞损伤

氧自由基损伤 缺氧缺血 ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤 O2 再灌注 次黄嘌呤氧化酶 尿酸+O2-

兴奋性氨基酸的神经毒性 突触超微结构 能量持续衰竭 突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑ 突触后谷氨酸回摄↓ 突触间隙内谷氨酸↑ 突触后谷氨酸受体激活 Na+ 、 Ca2+内流 细胞水肿 坏 死 凋亡 突触超微结构

病理学改变 脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底 节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成

出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 早产儿 脑室周围白质软化（PVL） 脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH） 病变范围和分布： 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间

临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度

HIE临床分度 分度 轻度 中度 重度 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 分度 轻度 中度 重度 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大

辅助检查 血清肌酸磷酸激酶同工酶 神经元特异性烯醇化酶 腰穿 B超 CT扫描（MRI） 核磁共振 氢质子磁共振波谱（1HMRS ） 脑电图

中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的 足月儿HIE诊断标准 诊　断 中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的 足月儿HIE诊断标准

足月儿HIE诊断标准 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心< 100次，持续5 min 以上和(或) 羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史 出生时有重度窒息，指Apgar 评分1 min ≤3分,并延续至5 min 时仍≤5 分；或出生时脐动脉血气pH≤7

确诊 同时具备以上4 条 拟诊病例 第4条暂不能确定者 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上 确诊 同时具备以上4 条 拟诊病例 第4条暂不能确定者 目前尚无早产儿HIE诊断标准！

　治　疗 支持治疗 控制惊厥 治疗脑水肿 新生儿期后治疗

治疗1 支持治疗 中心 维持良好的通气功能 关键措施 维持脑和全身良好的血液灌 维持血糖正常高值 中心 维持良好的通气功能 关键措施 维持脑和全身良好的血液灌 维持血糖正常高值 （4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）

支持治疗1 维持良好的通气功能 —支持疗法的中心 保持PaO2>60～80mmHg PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低

支持治疗2 维持脑和全身良好的血液灌注 —支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺，从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺

支持治疗3 维持血糖在正常高值 — 保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为6～8mg／(kg·min) 监测血糖 根据血糖值调整输糖速率

治疗2 控制惊厥 苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，15～30分钟静脉滴入 若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg 苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，15～30分钟静脉滴入 若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg 12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg 苯妥英钠 肝功能不良者用 安定 顽固性抽搐者加用 每次0.1～ 0.3mg/kg，静脉滴注 水合氯醛 50mg/kg灌肠

治疗3 治疗脑水肿 控制液体量 每日液体总量不超过60～80mL/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg 每4～6小时1次，连用3～5天 一般不主张用糖皮质激素

新生儿期后治疗 治疗4 病情稳定 康复训练 智能 体能 促进脑功能恢复 减少后遗症

预 后 与病情严重程度、抢救是否正确及时有关 预后差！ 病情严重 惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周 运动，智力障碍 癫痫等后遗症 预 后 与病情严重程度、抢救是否正确及时有关 病情严重 预后差！ 惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周 运动，智力障碍 癫痫等后遗症 血清CPK-BB 脑电图持续异常者

预 防 积极推广新法复苏 防止围生期窒息

作业 新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现是什么？ 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗措施有那些？

大脑大动脉分布 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉

矢状旁区损伤图解