乳腺癌围手术期护理 乳腺外科 郭燕

乳腺癌定义 乳腺癌是乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。

关于乳腺癌 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤 全球每年约有 120万妇女患有乳腺癌，50万人 死于乳腺癌。近年来，我国乳腺癌发病率增长较快，已超过宫颈癌。发病率为10 万分之40，乳腺癌多发于40 到60岁的女性，男性少见。

乳腺癌的病因 病因尚不清楚，但比较肯定的危险因素有以下几种： 性激素的变化 以更年期45-50岁及绝经期前后60-65岁居多。 性激素的变化 以更年期45-50岁及绝经期前后60-65岁居多。 激素因素作用 初潮年龄早，在12岁前初潮。绝经晚，55岁以后,行经超过40年，不孕、未哺乳及初产年龄大，绝经期后长期雌激素替代，发病率高。 遗传因素 母女关系高10倍，姐妹高2-3倍

地区因素 欧美多于亚洲，白种人发病率较高。 饮食习惯 高脂饮食、肥胖人发病率高，饮酒也有一定影响。 乳腺增生的恶变 一侧患乳癌，有子宫或卵巢原位癌病史者。 其他因素 放射线及其他致癌物质等。

临床表现 乳房肿块 早期：患侧无痛性、单发小肿块。 晚期：肿块固定、皮肤溃破、恶臭溃疡，似菜花。

乳房外形改变 局部隆起、酒窝征、乳头扁平、回缩、内陷

转移征象 淋巴转移：多见于患侧腋窝。 血运转移：转移至肺、骨、肝。 骨上淋巴结转移 ---

炎性乳房癌 患侧乳房红、肿、热、且硬。 乳头湿疹样乳房癌

男性乳腺癌 男性乳腺癌是一种罕见疾病，其诊断率不及乳腺癌的1%。 男性乳腺癌大部分是浸润性导管癌（85%~95%）。 改良根治术是最常用的手术方式。 在男性乳腺癌患者发病年龄较晚，诊断时分期较晚，生存率较女性乳腺癌差，总体5年生存率为36%~66%。

乳腺癌的特殊检查 影像学检查 1、X线检查 早期发现的最有效方法。 2、B型超声检查 3、近红外线扫描

细胞学和组织病理学检查 1、细针穿刺 抽吸细胞作细胞学诊断 2、空芯针穿刺 取出肿瘤组织条作病理学检查 3、病理学检查 切下肿块作病理学检查 1、细针穿刺 抽吸细胞作细胞学诊断 2、空芯针穿刺 取出肿瘤组织条作病理学检查 3、病理学检查 切下肿块作病理学检查 4、细胞学检查 乳头溢液图片细胞学检查

处理原则 手术治疗为主，辅助化学药物、放射、内分泌、生物等综合治疗措施。 手术治疗是最根本的治疗方法。 乳房改良根治术、保留乳房的乳房癌切除术、 乳房癌根治术、单纯乳房切除术、乳房癌扩大根治术。

化疗药物治疗 新辅助化疗 内分泌治疗 放射治疗 生物治疗

乳腺癌术者案例 患者，女性，40岁，右乳肿物2年余入院。入院时T 36.3、P 80、R 18、BP 95/60 完善术前化验检查无异常，行术前准备，备皮、禁食水。于2014年1月16号行右乳癌改良根治术。术毕于13:10分安返病房，回房时全麻已清醒，生命体征平稳，遵医嘱给予外科术后一级护理，平卧位，禁食水，氧气吸入，心电监护，胸带加压包扎，胸壁、腋下引流管各一根，止血、补液药物治疗。

查体 乳腺钼靶片提示：右乳外上可见2.0cm*1.5cm团块状影，上缘清晰，致密。

彩超示: 右侧乳腺外上见范围约1.7cm*1.2cm低回声，边界尚清，形态规则，回声欠均。

确诊标准 术中冰冻：右侧乳腺浸润性癌 确诊：右乳癌 行右乳癌改良根治术

术前评估 焦虑：担心手术安全、乳房外形的改变。 热情迎接患者，向患者介绍主管医生、护士、病区环境及规章制度。手术的必要性、可行性，帮助患者正确面对癌症。消除焦虑，正确面对疾病。

知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识。 告知患者与本疾病相关的知识，如病因，协助患者进行相关化验及检查围手术期间如何配合医护人员护理等方面的知识，让患者对此有所了解，以配合患者消除心理障碍，达到最佳的治疗效果，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。

术后评估 生命体征改变的可能 舒适的改变 引流效能降低的可能 有感染的危险 潜在并发症---患侧上肢水肿及功能障碍；皮下积液；皮瓣坏死；肺不张、肺炎 知识缺乏---缺乏有关乳腺癌预防及术后功能锻炼的相关知识 自我形象紊乱

术后患者返回病房，应去枕平卧位6小时后改为半卧位，以减轻腹部张力，遵医嘱给予氧气吸入，多功能心电监护，告知患者及家属吸氧及使用心电监护的注意事项。妥善固定各引流管，防止脱落打折，保持引流管通畅，观察引流颜色、性质和量，并记录引流量，发现异常及时报告，做好口腔护理，防止口腔感染。严密观察生命体征，创造安逸、舒适的环境，保证患者呼吸充足，从而提高机体抵抗力，鼓励患者早期下床活动，减少术后并发症。

术后存在的护理问题 一、疼痛 患者术后都会有伤口疼痛的必然性，针对此问题，指导患者家属正确使用镇痛泵以减轻疼痛。镇痛泵效果不佳时，可使用止痛药物。

切口和引流的观察 1）术后用绷带或胸带加压包扎，应注意患侧肢体远端的血液供应情况（皮肤颜色、温度、脉搏）如皮肤紫绀色，皮温低，脉搏扪不清，提示腋部血管受压，及时调节绷带松紧度，以患侧上肢血运恢复正常为宜。绷带松脱滑动应重新加压包扎，减少创腔的积液，使皮瓣与胸壁紧贴。 2）引流管护理：为了防止创腔积液、皮瓣坏死，术后放置引流管：胸骨旁、腋下两根引流管。应妥善固定，保持低负压吸引状态，一般术后4-5天创腔无积液，创面皮肤紧贴可拔管。引流拔出后出现皮下积液，应严密消毒后抽液，加压包扎。

并发症预防 1.患肢水肿预防： 2.皮下积液 软枕抬高上肢平卧 下床活动时用吊带托扶，需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动影响创面愈合 按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流；肢体肿胀严重者，可戴弹力袖或使用弹力绷带促进回流，局部感染应用抗生素。 2.皮下积液 由皮瓣活动遗留空腔，皮下渗液引流受阻导致的， 可采用创面持续负压引流及皮瓣良好的固定来防止。

皮瓣坏死 是最常见的乳腺癌术后并发症 轻的只会引起皮瓣边缘坏死，范围不大，也不会影响伤口愈合。 坏死范围较大者，应及时将坏死部分剪除，清创换药，作好植皮前的创面准备，以便早期植皮

功能锻炼 ①术后当天先进行患肢的握拳和转腕运动，每次1分钟，每日3-5次。 ②术后第1-3天开始增加肘关节屈伸运动，每次2分钟，每日3-5次。 ③术后第3-5天开始练习用手掌摸对侧肩部及同侧耳廓的动作，每次2分钟，每日3-5次。 ④术后第5-7天可以用健侧手帮助患侧上肢做向上抬举的动作，直到超过头部，每次3分钟，每日3-5次。 ⑤术后7-9天逐日进行梳头练习，并可用患者的手指尖顺着贴在墙上的标尺渐渐向上爬行，逐步提高，每次3-5分钟，每日3-5次。 ⑥术后9-12天逐渐使患肢手掌越过头顶，尽可能摸到对侧耳朵，每次3-5分钟，每日3-5次。 ⑦拆线后加强肩关节活动，如鼓励患者自己进餐；做画圈及滑轮运动；双手合并向前，向上伸直练习；手臂外展旋转练习等，以增加肩关节活动范围，锻炼和恢复患肢功能。

健康教育 1、活动：术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，坚持患肢功能锻炼至少三个月。两年内患肢不能输液。 2、避孕：术后5年内应避免妊娠，以免促使乳腺癌的复发。 3、化疗或放疗：化疗期间定期复查血常规，一旦出现骨髓抑制（血白细胞计数<4×10/L）应暂停。注意保护皮肤。出现放射性皮炎及时就诊。 4、义乳或假体 5、自我检查

自我检查 看： 面对镜子双手下垂，仔细看乳房两边是否大小对称，有无不正常突起，皮肤及乳头是否有凹陷或湿疹。 看：     面对镜子双手下垂，仔细看乳房两边是否大小对称，有无不正常突起，皮肤及乳头是否有凹陷或湿疹。 触：     左手上提至头部后侧，用右手检查左乳，以手指之指腹轻压乳房，由乳头开始做环状顺时针方向检查，逐渐向外(约3-4圈)至全部乳房检查完整为止，并用同样方法检查右边乳房。

卧：仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下，乳房尾叶有无肿块。同法检测左侧　 乳房及腋下。 拧: 最后再以大拇指和食指挤压乳头，注意有无异常分泌物。

谢谢！