中医外科学多媒体课件 －－肛门直肠疾病 锁肛痔 河南中医学院第一临床医学院

目的与要求 1、了解锁肛痔的的基本概念，做到早期 诊断与治疗。 2、掌握锁肛痔的临床表现、临床分型及 转移途经。 3、掌握锁肛痔的辨证治疗。 4、了解当前研究进展。 2

一 概述 1、定义 锁肛痔是指发生在肛管直肠的恶性肿瘤。病至后期，因肛门狭窄犹如锁住肛门一样，故称锁肛痔。 相当于现代医学的直肠癌和肛管癌。 一 概述 1、定义 锁肛痔是指发生在肛管直肠的恶性肿瘤。病至后期，因肛门狭窄犹如锁住肛门一样，故称锁肛痔。 相当于现代医学的直肠癌和肛管癌。 3

一 概述 2、特点： ⑴是我国常见的十种恶性肿瘤之一，在消化 道恶性肿瘤中，仅次于胃癌，居第二位。 ⑵其发病年龄多在40以上，偶见于青年人。 一 概述 2、特点： ⑴是我国常见的十种恶性肿瘤之一，在消化 道恶性肿瘤中，仅次于胃癌，居第二位。 ⑵其发病年龄多在40以上，偶见于青年人。 但近年来，资料报道，大肠癌患者小于40 岁者占35%，小于30岁占12%，直肠癌占大 肠癌的58.5%。 ⑶男性多于女性，3：2或2：1。 4

一 概述 2、特点： ⑷肛管癌为鳞状细胞癌，直肠癌为腺癌。 ⑸临床表现以大便习惯改变，大便变形，便 血，腹痛等为特点。 5

一 概述 3、病名起源 锁肛痔病名，首见于《外科大成》。“锁肛痔 ，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无法治。” 6

} { } 癌 二 病因病机 1、祖国医学 忧思抑郁 饮食不洁 热毒蕴结，流注大肠 损伤 脾胃 湿毒瘀滞 凝结而成 湿热蕴结，日久化毒 二 病因病机 1、祖国医学 } { } 忧思抑郁 热毒蕴结，流注大肠 损伤 脾胃 湿毒瘀滞 凝结而成 湿热蕴结，日久化毒 饮食不洁 下注肠道，气滞血瘀 癌 湿热下注，火毒内蕴，结而为肿为标；正气不足，脾肾两亏为本。 7

二 病因病机 2、现代医学 ⑴慢性炎症 血吸虫性直肠炎，由于血吸虫卵在直肠黏膜上沾积，可能引发病变；溃疡性直肠炎，慢性菌痢，阿米巴痢疾等，可通过肉芽肿，假性息肉阶段而发生癌变。 8

二 病因病机 2、现代医学 ⑵息肉恶变： 腺瘤性息肉，家族性腺瘤病和绒毛腺瘤被公认为癌前病变。国内文献报道，家族性高发息肉病，如不治疗，10∼15年以后将发生癌变。同时单个腺瘤直径超过1.5cm，恶变的可能性大。 9

二 病因病机 2、现代医学 ⑶致癌物质 致癌物由饮食进入肠道，或在大肠内由细菌感染形成。动物实验研究提出，高脂肪饮食与大肠癌的发生应有关。在这种饮食环境下，粪便中的3—甲基胆蒽增多，此种物质属于致癌物质。同时食物中纤维素含量少而易发生便秘，使高浓度的3-甲基胆蒽与黏膜接触时间长，加强了致癌作用。 10

二 病因病机 2、现代医学 ⑷遗传因素 正常细胞的基因发生改变，使病人体内由遗传得到一种易感性，再加上某种诱发因素，使组织细胞生长迅速，然后诱发癌变。基因改变的传递，可表现于肿瘤的家族性。 11

二 病因病机 2、现代医学 ⑸免疫功能失常 人体免疫功能异常，如细胞免疫机能的抑制，在患者中普遍存在，随着细胞免疫反映性的降低，癌的发病率就增多，如慢性直肠炎的病人直肠癌的发病是正常人的30倍。 12

二 病因病机 2、现代医学 ⑹病毒感染 病毒可引起良性或恶性肿瘤，已经得到证实，在一些良性或恶性肿瘤中，可以看到肿瘤小体，但是哪类病毒是致癌物质，尚在研究中。能诱发肿瘤的病毒种类很多，但只能在一定条件下才能致病。 13

三 分型及分期 1、根据病理改变分型： ⑴菜花型：癌体较大，常在肠腔内生长，小的呈乳头状，大的呈结节状，肿瘤与周围组织界限清楚，浸润较为表浅，局限，此型分化程度较高， 转移较晚，预后良好。 14

⑶ 1、根据病理改变分型： ⑵溃疡型：约占一半以上，向肠壁深层生长，深达或超过肌层，并向肠壁深层浸润，中央形成溃疡，边界多不清楚，易出血，坏死或继发感染， 分化程度低，转移较早。 15

三 分型及分期 1、根据病理改变分型： ⑶浸润型：肿瘤向肠腔各层弥漫浸润，可累及肛管四周，由于瘤内纤维组织异常增生，常引起环状狭窄。此型浸润面广泛，转移早，预后较差。 16

三 分型及分期 2、根据组织学分型： 3、根据镜检分型： 腺癌、粘液腺癌、未分化癌 ⑴溃疡型 ⑵增生型 ⑶狭窄型 ⑷恶性腺瘤型 三 分型及分期 2、根据组织学分型： 腺癌、粘液腺癌、未分化癌 3、根据镜检分型： ⑴溃疡型 ⑵增生型 ⑶狭窄型 ⑷恶性腺瘤型 ⑸恶性乳头状癌型 17

三 分型及分期 4、根据临床分期： A期：肿瘤局限于肠壁内。 B期：侵及肠壁外，但无淋巴结转移。 C期：肿瘤侵及肠壁外，伴有局部淋巴结 三 分型及分期 4、根据临床分期： A期：肿瘤局限于肠壁内。 B期：侵及肠壁外，但无淋巴结转移。 C期：肿瘤侵及肠壁外，伴有局部淋巴结 转移。 D期：有广泛性或远处转移。 18

四 转移途径 1、直接蔓延： 穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等。 2、淋巴转移： 向上转移至沿直肠上静脉行走的淋巴结。 3、血行播散： 四 转移途径 1、直接蔓延： 穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等。 2、淋巴转移： 向上转移至沿直肠上静脉行走的淋巴结。 3、血行播散： 在临床确诊时，约10∼15％患者已经门静脉转移至肝脏。 4、脱落种植： 盆腔、腹腔、切口等。 19

五 诊断 1、临床表现： ⑴直肠刺激症状： 腹泻，里急后重及排便不尽感，排便大于10次|日，亦有腹泻与便秘交替出现。 ⑵癌肿破溃感染症状： 五 诊断 1、临床表现： ⑴直肠刺激症状： 腹泻，里急后重及排便不尽感，排便大于10次|日，亦有腹泻与便秘交替出现。 ⑵癌肿破溃感染症状： 常见大便黄有脓血及黏液，一般出血量少，血色鲜红或稍暗，附于大便表面，常为间歇性，少数可有大量出血。 20

五 诊断 1、临床表现： ⑶肠腔狭窄梗阻症状： 出现便秘，腹胀，腹痛等症状，随着病情的发展，可出现排便困难，大便变细变形。 ⑷转移征象： 五 诊断 1、临床表现： ⑶肠腔狭窄梗阻症状： 出现便秘，腹胀，腹痛等症状，随着病情的发展，可出现排便困难，大便变细变形。 ⑷转移征象： 一般无疼痛，若浸润肛管和括约肌则疼痛明显。 ⑸慢性消耗症状： 晚期长期慢性消耗，可出现贫血，消瘦，水肿等恶病质征象。 21

五 诊断 2、辅助检查： ⑴直肠指诊： 80-90%的直肠癌可于指诊时触及肿瘤。 ⑵直肠镜检查： 五 诊断 2、辅助检查： ⑴直肠指诊： 80-90%的直肠癌可于指诊时触及肿瘤。 ⑵直肠镜检查： 通过直肠镜，可直接观察到瘤肿的形态，大小，部位，同时可以钳取活体组织作为病理检查。 22

五 诊断 2、辅助检查： ⑶组织病理切片检查： 直肠癌的最后确诊有赖于病理检查证实。 ⑷直肠癌脱落细胞学检查 ⑸X线钡剂检查 23

六 鉴别诊断 1、直肠炎性疾病： 如UC，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，放射性直肠炎等。 2、肛门疾病： 如痔疮，肛瘘，肛裂，肛窦炎等。 24

七 辨证施治 1、内治 ⑴湿热蕴结 症状：肛门坠胀，便次增多，大便带血， 色泽暗红，或夹黏液或下痢赤白， 里急后重。 七 辨证施治 1、内治 ⑴湿热蕴结 症状：肛门坠胀，便次增多，大便带血， 色泽暗红，或夹黏液或下痢赤白， 里急后重。 舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。 治则：清热利湿。 方药：槐角地榆丸加减。 25

七 辨证施治 1、内治 ⑵气滞血瘀： 症状：肿物降红，触之坚硬如石，疼痛 拒按，或大便带血，色紫暗，里 急后重，排便困难。 七 辨证施治 1、内治 ⑵气滞血瘀： 症状：肿物降红，触之坚硬如石，疼痛 拒按，或大便带血，色紫暗，里 急后重，排便困难。 舌脉：舌紫暗，脉涩。 治则：祛瘀攻积，清热解毒。 方药：桃红四磨汤合失笑散加减。 26

七 辨证施治 1、内治 ⑶气阴两虚 症状：面色失华，消瘦乏力，便溏或排便 困难，便中带血 ，色泽紫暗，肛门 坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗。 七 辨证施治 1、内治 ⑶气阴两虚 症状：面色失华，消瘦乏力，便溏或排便 困难，便中带血 ，色泽紫暗，肛门 坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗。 舌脉：舌红或降，苔少，脉细弱或细数。 治则：益气养阴，清热解毒。 方药：四君子汤合增液汤加减。 27

七 辨证施治 2、外治 ⑴肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。 ⑵直肠癌晚期不能手术者，可肛内塞入痔疮 栓，或挤入5-Fu软膏等。 七 辨证施治 2、外治 ⑴肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。 ⑵直肠癌晚期不能手术者，可肛内塞入痔疮 栓，或挤入5-Fu软膏等。 ⑶5-Fu或败酱草30g，白花蛇舌草30g，水 煎，50∼80ml，保留灌肠。 28

八 其它治疗 1、手术治疗 一经诊断，尽早手术 治疗。 ⑴Miles术 ⑵Dixon术 ⑶Parks术 ⑷TME术 八 其它治疗 1、手术治疗 一经诊断，尽早手术 治疗。 ⑴Miles术 ⑵Dixon术 ⑶Parks术 ⑷TME术 ⑸姑息性手术，如单纯造瘘术、Hcutmall术 29

八 其它治疗 TME术 Miles术 30

八 其它治疗 2、放疗与化疗 化疗：5-Fu+LV（甲酰四氢叶酸钙）已被推崇为术后辅助化疗的“金方案”。 八 其它治疗 2、放疗与化疗 化疗：5-Fu+LV（甲酰四氢叶酸钙）已被推崇为术后辅助化疗的“金方案”。 放疗：利用放射线的电离作用或化学作用，使癌肿充血，癌体内血管阻塞，癌细胞停止生长和死亡，以提高治疗效果。 放疗化疗只作为辅助性治疗。 31

思考题 1、锁肛痔的初期，中期，后期各有 哪些临床表现？ 2、锁肛痔是如何分类的？ 3、锁肛痔的转移途径有哪些？ 4、怎样才能做到早期诊断? 32