结 肠 癌 COLONIC CANCER 瑞金外科 赵任

一 般 情 况 常见的消化道肿瘤 好发年龄：41~50岁 癌前期病变： 结肠腺瘤、 溃疡性结肠炎 家属性息肉病(FAP) 结肠血吸虫肉芽肿

病 因 学 饮食因素 高脂、高蛋白、低纤维饮食、动物食物中亚硝胺高；摄人酒精、维生素A及微量元素缺乏等。胆汁酸（Bile acids) 病 因 学 饮食因素 高脂、高蛋白、低纤维饮食、动物食物中亚硝胺高；摄人酒精、维生素A及微量元素缺乏等。胆汁酸（Bile acids) 癌前期病变（Predisposing conditions) 慢性溃疡性结肠炎，大肠腺瘤与家族性结肠腺瘤病，血吸虫病等。 遗传因素（Genetic factors) 家族性腺瘤性息肉病，遗传性非息肉病性结直肠癌等。APC K-ras DCC P53 Sequence of genetic changes

病 理 与 分 期 (大体病理) 1.菜花型和息肉样癌 2.溃疡型 3.环型或狭窄型 4.弥漫浸润型 5.粘液癌

病 理 与 分 期 (组织类型) 3．类癌 1．腺上皮癌 (1)乳头状腺癌：为0.8％一18.2％。 病 理 与 分 期 (组织类型) 1．腺上皮癌 (1)乳头状腺癌：为0.8％一18.2％。 (2)管状腺癌：为66．9％一82．1％。 ①高分化腺癌，②中分化腺癌，③低分化腺癌。 (3)粘液腺癌： (4)印戒细胞癌： (5)未分化癌： (6)腺鳞癌： 2．鳞状细胞癌 3．类癌

Duke`s 分 期 A期 ：限于肠壁内 A0：粘膜内 A1：粘膜下层 A2：未穿透浆肌层 B 期：穿透肠壁，无淋巴结转移 C期：穿透肠壁，有淋巴结转移 C1：淋巴结转移，限于癌肿附近 C2：淋巴结转移，为系膜和根部者 D期：远处转移，广泛侵及

TNM STAGING II I IV Colon and Rectum T1 T2 T3 T4 IIIC IIIA IIIB N0 N1 5 Year Survival T1 T2 T3 T4 > 90% 80-85% 65-75% 25-55% 8% IIIC IIIA IIIB IV I II N0 N1 N2 M1 T T2 T3 T4 I II II III IV T1-Tumor invades submucosa T2-Tumor invades musclaris propria T3-Tumor invades through the muscularis propria into subserosa, or into nonperitonealized pericolic or perirectal tissues T4- Tumor directly invades other organs or structures, and/or perforates visceral peritoneum. N1- Metastasis in 1 to 3 regional lymph nodes N2- Metastasis in 4 or more regional lymph nodes M1- Distant metastasis Copy right of Edward Lin, 1999 M1

肿 瘤 转 移 途 径 1.淋巴转移(Lymphatic spread)： 结肠上或结肠旁淋巴结肠系膜血管周围和根部淋巴结 2.血行转移(Blood borne)： 肝、肺、骨 3.直接浸润(Direct spread)： 邻近器官 4.腹膜种植转移(Transcoelomic spread)

播散与转移 淋巴道转移：占60%。经粘膜下层淋巴网→肠壁面LN→结肠旁LN→中间LN→中央LN（主淋巴结）→主动脉旁LN→锁骨上淋LN。 局部扩散：肠壁内扩散，环绕肠壁2年。 淋巴道转移：占60%。经粘膜下层淋巴网→肠壁面LN→结肠旁LN→中间LN→中央LN（主淋巴结）→主动脉旁LN→锁骨上淋LN。 直肠癌细胞→肠壁淋巴道 →肠旁LN→直肠上动脉或乙状结肠动脉旁LN→肠系膜下动脉LN→腹主动脉旁LN→锁骨上LN。 血道转移：占34%，肝脏，肺，骨、脑、卵巢。 种植转移：脱落种植在腹、盆腔、腹膜形成结节。

CRC: 5-Year Survival by TNM Stage 100 90% 80 70%* 60 50%* % Survival 40 Five-year survival in CRC is dependent on the stage of disease at presentation. While only 23% of all patients with CRC are identified with stage I disease, 5-year survival for stage I patients is ~90%. With newer and more sophisticated diagnostic/imaging techniques in CRC, the number of patients diagnosed with early CRC is increasing, thus improving the 5-year survival rates for these patients. Five-year survival rates continue to drop with stage II (~70%) and stage III (~50%) disease, which are treated using postoperative or adjuvant chemotherapy. Stage IV disease is an advanced stage of CRC, with both nodal and metastatic involvement, and 5-year survival is as low as ~10%. The changing landscape of first-line and second-line therapy for stage IV disease offers greater hope of antitumor response and prolongation of survival in such patients. 20 10% Stage I Stage II Stage III Stage IV *Without any adjuvant therapy. Treatment Algorithms: Colorectal Cancer. 5th ed. Datamonitor 2003. Treatment Algorithms: Colorectal Cancer. 5th ed. Datamonitor 2003.

临床表现 （一）症状 1．便血 2．粘液便和脓血便 3．排便习惯改变 4．腹痛和腹胀 （二）体征 1．贫血与消瘦 2．腹部包块 47％一80％。 3．直肠肿瘤:直肠腔内扪及指套有 暗褐色血染。

不同部位肿瘤的特殊表现 1. 右半结肠癌 腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。 2．左半结肠癌 便血75％。粪便表面带血、粘液便或粘液脓血便。 3．直肠癌 便血及排便习惯改变。大便次数增多，血液及粘液 便，大便变形，排便困难。肛门坠胀及排便不尽 感。 4．肛管癌、肛门癌 出血和疼痛。尤其排便时疼痛加剧。

常见并发症 1、 肠梗阻 肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障 碍，而导致机械性肠梗阻。 2、 肠穿孔 急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳 1、 肠梗阻　 肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障 碍，而导致机械性肠梗阻。 2、 肠穿孔　 急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳 痛，X线平片见隔下新月状游离气体 3、 出血　急性大出血是大肠癌较少见的并发症。

诊断和检查 直肠指检：70~80% 粪便隐血(OB) 纤维肠镜、B超、直肠腔内超声、CT 血清CEA、CA199 钡灌肠、仿真肠镜、MR，PET/CT

仿 真 肠 镜

PET

Treatment by Stage Colon cancer Rectal cancer Stage I Stage II Surgery Stage II Surgery, adjuvant chemotherapy (controversial) Stage III Surgery and adjuvant chemotherapy Stage IV Primary chemotherapy; resection of metastatic disease when possible Rectal cancer Chemotherapy and radiation therapy recommended for stage II and III

治 疗 原则：以手术为主的综合治疗 1.结肠手术的肠道准备( Bowel preparation) ： 治 疗 原则：以手术为主的综合治疗 1.结肠手术的肠道准备( Bowel preparation) ： 目的： 结肠排空、减少肠腔内细菌、减少术后感染 方法 ：口服肠道抗菌素、泻药及灌肠 2.结肠癌根治性手术： 右半结肠切除术right hemicolectomy（扩大右半 、结肠次全切 除术） 横结肠切除术 middle colic-transverse colectomy 左半结肠切除术left hemicolectomy 乙结肠切除术 3.腹腔镜辅助手术 Laparoscopic surgery

右半结肠切除术

横结肠癌切除术

降结肠癌切除术

治 疗 4.急诊处理 大肠癌伴肠梗阻 大肠癌伴穿孔 （1）全身支持治疗 （2）二期手术（结肠造口 治 疗 4.急诊处理 大肠癌伴肠梗阻 大肠癌伴穿孔 （1）全身支持治疗 （2）二期手术（结肠造口 5 .辅助治疗（Adjuvant therapy) 化疗 5-FU+CF 免疫治疗 基因治疗 中医药综合治疗

大肠癌化疗演变 80~90`s初: 5-Fu/LCV的标准辅助治疗研究。 至90`s中，5-Fu/LV III期结直肠癌术后的标准化疗方案。 5-Fu的前药氟铁龙（脱氧氟尿苷，DFUR）和卡培他宾（Capecetabne,希罗达）口服 开普拓（CPT-11）和草酸铂（OXAliplatin） 分子靶向治疗 西妥昔单抗(cetuximab), 贝伐单抗 (bevacizumab)

Agents in Colorectal Cancer Oxaliplatin 2002- 5-Fluorouracil 1960-1996 CPT-11 1996-2001 Capcitabine 2001- Cetuximab Bevacizumab 2004 16-18 20+ Survival (Month) 08-10 14+

Rectal cancer Anal cancer 直肠癌/肛管癌 Rectal cancer Anal cancer

定义： 指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌肿。 病因学： 直肠慢性炎症、直肠腺瘤癌变、膳食与致癌物质的关系。

病理学 大体病理 镜下病理 肿块型 腺瘤 溃疡型 粘液腺癌 浸润型 未分化癌 其他：鳞癌 分级：Borders 分级 大体病理 镜下病理 肿块型 腺瘤 溃疡型 粘液腺癌 浸润型 未分化癌 其他：鳞癌 分级：Borders 分级 Ⅰ：低恶性， Ⅱ：中度恶性， Ⅲ：高度恶性， Ⅳ：未分化特点 特点：两种组织学类型和分化程度可同时存在。

扩 散 途 径 直接浸润：最基本，三个方向（纵、水平、深） 淋巴转移：最主要，三个方向（上、下、两侧）。腹膜反折上、下 血行播散：肝、肺、骨、脑等 种植播散：腹腔种植最常见，吻合口种植 神经播散：预后不良。

临 床 表 现 直肠刺激症： 排便习惯改变、便血 癌肿破溃感染症状： 肠壁狭窄症状： 晚期症状：

病 理 分 期 TNM分期 T:原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移 分期：0、Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ Dukes`分期（中国） A期：局限于肠壁 A0 局限于粘膜层 A1侵及粘膜下层 A2侵及肌层 B期：穿透肠壁，无淋巴结转移 C期：有淋巴结转移 C1肿瘤附近有淋巴转移 C2肠系膜血管根部淋巴转移 D期：远出脏器和淋巴结转移 TNM分期 T:原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移 分期：0、Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ

TNM分期 Stage I Stage II Stage III Stage IV Any T, Any N, M1 T1, N0, M0 A: T3, N0, M0 B: T4, N0, M0 A: T1-2, N1, M0 B: T3-4, N1, M0 C: Any T, N2, M0 Any T, Any N, M1

临 床 诊 断 临床表现 大便OB 直肠指检 直肠镜或乙状结肠镜 钡灌肠或气钡双重造影 CT 、B超、MR等 鉴别诊断： 痔、肛裂、慢性直肠炎、息肉

治 疗 1 .手术治疗 a.腹会阴联合直肠癌根治（miles`) 《 7cm 适应症：癌肿较小（直径〈3cm)、部位低 治 疗 1 .手术治疗 a.腹会阴联合直肠癌根治（miles`) 《 7cm b.腹直肠癌切除术（前切除Dixon) 》7cm c.经腹直肠癌切除术，人工肛门、远端封闭术（Hartmann) d.拉下式直肠癌切除术（Bacon) e.结肠肛管吻合术（Park) f.局部治疗： 适应症：癌肿较小（直径〈3cm)、部位低 方法：电灼、液氮冷冻和激光 g.后盆腔清扫术/全盆腔清扫术

治 疗 2.放射治疗：第二个比较有效的方法 3.化疗：重要的辅助治疗方法 4.综合治疗 中医药、基因治疗、免疫治疗 术前放疗、术后放疗、 治 疗 2.放射治疗：第二个比较有效的方法 术前放疗、术后放疗、 夹性放疗：术前放疗-手术-术后放疗、术中放疗 3.化疗：重要的辅助治疗方法 术前化疗、术中化疗 术后化疗：尽早开始，6~9疗程，Fu+CF 区域性化疗:（介入治疗） 4.综合治疗 中医药、基因治疗、免疫治疗

放射治疗的地位 对结肠癌不适用，对直肠癌有效. 多数用于晚期病例减轻病痛，作为姑息性治疗。 近年来发现作为辅助治疗至少对降低局部复发率是有效的。 尤其术前放化疗的作用得到肯定。

术后放疗作用 80年代大多数报道为手术后的辅助治疗。 主要用于术中发现手术切除后对局部彻底性不够或疑有残留病变者，对局部复发率的降低有明显效果，但不能提高其长期生存。 术后放疗结果不理想。 原因：一、术后局部血供破坏和血氧降低，组织对射线的敏感性是降低的，直接影响放疗疗效。 二、术后有更多小肠和正常组织进入盆腔接受照射，引起一系列的不良反应。

术前放化疗优点 靶细胞血供好，亚氨含量高，对射线的敏感性高。 放射可使肿瘤缩小，病变降期（down-staging），提高肿瘤切除率、和保肛成功率。 小肠受到照射的范围明显缩小，放射性小肠损害的发生率少。 恢复肠道连续后发生放射性直肠炎、吻合口狭窄、和肠功能障碍等并发症的机率也大为减少。 经放射后骶筋膜纤维化增厚，对骶前血管保护作用加强，术中损伤骶前静脉机会更少，尤其对局部进展期病变，手术安全性提高，

新辅助治疗 术前放疗最大优点是提高保肛手术的成功率。 Minsky 报道30例低位直肠癌距肛缘1.5-6cm原拟定A-P切除术， 在经5040cGy全剂量术前放疗后，83%完成了低位前切除结肠肛管吻合术。Rouanet 术前放疗后78%能保肛。 新辅助治疗 术前放疗，手术至少需推迟8-10周进行，有增加肿瘤远处播散的危险，术前放化疗结合的新辅助治疗，近期效果非常显著，再与术后化疗配合，对防止播散，提高5年生存在理论上是完全可能的。

生物治疗的希望 肿瘤免疫治疗目的---刺激机体的监测和防御机制来阻止肿瘤生长。 单克隆抗体功能 转基因治疗 疫 苗