病例分析 直肠癌新辅助治疗病例的相关问题分析 Case Presentation 何 超 浙江大学医学部附属邵逸夫医院
病例简介
患者,男,45岁,因“大便次数增多伴 便血半年”入院。 直肠指检可及距肛5cm后壁肿块,占肠 腔3/4周,质硬,溃疡型,局部固定, 指套染血。 完成全结肠镜检查,直肠病灶活检证实 为腺癌
肺、肝脏增强CT未见明显占位 Hgb 10.6g/dl,Alb 33.2g/L,CEA 23.2ng/ml
您选择的术前局部病灶评估方法 MRI 直肠腔内超声(ERUS) CT
盆腔MRI增强示距肛5cm肿块,局部突 破肌层,系膜内可见小结节影,考虑淋 巴结转移;
MRI cT3N1
本例治疗前临床分期 cT3N1M0 您选择的治疗方案 手术 术前新辅助治疗+手术 手术+手术后放化疗
NCCN 指南建议术前新辅助治疗指证: cT3N0M0或cTanyN1-2M0 本例治疗 术前新辅助治疗 放疗剂量盆腔DT 5000cGy/25f 放疗期间同步行5-FU/LV方案化疗3次 放疗结束6周后行腹腔镜辅助直肠癌前 切除术+回肠预防性造口
术前直肠指检:直肠肿块较前明显缩小 ,粘膜表面仅可及疤痕样组织伴中心溃 疡灶 术中见直肠周围组织致密 术后恢复良好
术后病理报告: 肿块2.5cm×1.5cm,溃疡灶1.5cm×1cm, 剖面灰白质硬 镜检示大部分粘膜缺失或变薄,纤维组织 增生,未见肿瘤残留。淋巴结内可见转移 性腺癌(1+/6),切缘阴性。
术后2周开始继续FOLFOX4方案化疗, 辅助化疗时间共6个月(包括术前新辅 助治疗时间)。
术后您选择: 1.半年内造瘘回纳 2.半年后 3.待肠腔狭窄. 僵硬消失后回纳
化疗结束后2月拟行回肠造口回纳时, 直肠指检可及距肛3cm吻合口,吻合圈 光滑,但吻合口上方肠腔外压迫感,手 指勉强可通过 行肠镜检查发现吻合口光滑,但吻合口 上方肠腔狭窄,经球囊扩张后肠镜可继 续进至末端回肠。
按患者强烈要求行造口回纳术,术后1 周肛门排气,但术后10天进食半流后出 现排气排便困难,腹胀伴阵发性腹痛 水溶性逆行造影提示吻合口以上局部肠 段狭窄,无蠕动,造影剂不能下行 经肛管减压冲洗,及数次肠镜下扩张, 都无明显改善。
回肠造口回纳2月后,因梗阻症状不能 改善,再次行剖腹探查,横结肠双腔造 口术,术中见盆腔内吻合口上方直肠周 围组织致密,肠管无明显扭转或成角 术后多次复查未见肿瘤复发转移。
谢 谢!