眼型Graves病垂直斜视的手术治疗（附１例报告） 重庆市第二人民医院眼科 刘世纯
Graves病又称内分泌性眼外肌病，大部分病人有甲状腺功能亢进，少部分病人不伴甲状腺功能亢进，称之为眼型Graves病。Graves病为成人复视最常见的原因，而且也是成人单侧与双侧突眼的第一位原因。严重的复视给病人日常生活带来极大的痛苦。在病情稳定半年以上，可考虑手术治疗。我院今年收治一例单侧眼外肌肥大的眼型Graves病患者，经手术治疗后取得满意效果。现报告如下：
临床资料 患者，男性，50岁。复视伴头昏及行走困难2年余入院。发病初期CT报告左眼下直肌梭形肿胀，甲状腺功能检测正常，未治疗，近1年复视稳定。入院检查：右眼视力0.8，外眼正常，眼前节及眼底正常，眼球各方运动大致正常，上转时顺利过中线；左眼视力0.8，眼睑略肿胀，眼球轻度突出，闭合好，结膜不充血，眼底正常。
眼球运动：上转受限，不能过中线，以外上方运动受限明显，余各方运动基本正常。眼压：右眼13. 0mmHg，左眼16. 0mmHg，上转时26 眼球运动：上转受限，不能过中线，以外上方运动受限明显，余各方运动基本正常。眼压：右眼13.0mmHg，左眼16.0mmHg，上转时26.0mmHg。眼位：角膜映光法左眼下斜20°，同视机检查：10°Ⅰ级画片R/L 21.5°，+3°重合，Ⅱ级画片-4°～+32°，Ⅲ级画片有立体感。左眼向上牵拉试验阳性。眼球突出度检查10.5>--92--<14。甲状腺功能检查各项指标正常，甲状腺无明显肿大，心率65次/分。
手术行左眼下直肌后退5mm，术中仔细分离下直肌与下睑的联系，术后第一天，原位欠矫5°，下方注视时正位，复视消失，术后1月，左眼略欠矫，前下方注视时无复视，无下睑下垂，眼球突出度检查10.5>--92--<14.5，无明显增加。
讨论 眼型Graves病是一种自身免疫性疾病，可累及上睑肌、眼外肌和眶内软组织，是眼外肌肥大的最常见病因。眼外肌受累主要表现为眼球运动障碍。早期病变主要是肌肉水肿，大量淋巴细胞浸润，而在慢性期以眼外肌纤维化为主，表现为眼位的偏斜及复视[1]。
眼外肌肥大的显著特点是双侧多发、对称，表现为单侧性者仅占5～10%，单侧单发眼外肌肥大更为少见，但Muralami等发现单侧单发眼外肌肥大占55%，表现为下直肌和内直肌受累最常见[2]。
Graves病的眼外肌肥大的另一特点是以肌腹肥大为主，肌腱止点一般正常而呈梭形肿胀。下直肌受累引起垂直复视，患眼表现为下斜视、上转受限，被动转动试验向上有抗力，同时可伴内斜(下直肌有内转作用)，患眼向上运动受限可引起眼压升高[3]。
Graves眼病急性期眼外肌未纤维化，斜视可以是暂时性的或不稳定，此时宜用药物治疗，经激素治疗，部分病人可消除肌外肌肥大和斜视，但慢性期眼外肌已纤维化的病例经激素治疗无效，表现为持续性斜视及复视。
小于15°的斜视可用三棱镜矫正，如斜视度较大，复视间距大，严重影响患者日常生活，可行手术治疗，通常在斜视稳定半年后才手术矫治。根据双眼上转受限程度选择单或双眼下直肌后退，下直肌后退量一般小于等于5mm，若大于6mm时会出现下睑下垂。手术中要充分分离下直肌与下睑的联系，以避免这种并发症[2]。
最严重的并发症是过矫，病人原位可正位，但向下看时表现上斜。病人长期下斜也可引起上直肌紧张以及纤维化改变，使术后限制眼球下转，可致病人术后出现进行性过矫。同时，由于手术激发了眼眶炎症，术后激素治疗后眼外肌肥大等变化有所改善，从而导致渐进性过矫。
还有一个原因是已经纤维化的眼外肌，一旦手术后退后，会继续向后滑动，从而引发过矫。所以手术以轻度欠矫为宜。术后第一天正位的病例，3～6个月后可能会出现过矫[2]。本病例术后原位欠矫5°，下方注视时正位，复视消失，保护了前下方视野。
目前，在Graves病急性期多使用激素治疗，但在其后期，眼外肌纤维化，出现持续性斜视及复视，多数都放弃治疗。患者因视混乱严重影响日常生活，并且影响外观，给病人带来极大痛苦。我院近期手术治疗1例眼型Graves病垂直斜视，术后随访1月，取得满意效果。
我们认为，Graves病后期斜视稳定后半年进行手术治疗是可行的，能解除病人日常生活中的不便，改善外观，以提高其生活质量。
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