咳嗽 三峡大学医学院中医系 陈良金

一、概述 （一）定义：由于外感（六淫外邪侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及于肺），致肺失于宣肃，肺气上逆。临床以咳嗽、咯痰为主要表现。 有声无痰为咳，有痰无声为嗽。 明.张三锡《医学六要》“百病为咳嗽难医”

（二）源流 1、《内经》论述咳嗽的病因病理。 《素问、宣明五气论》“五气所病…….肺为咳。”指出了咳嗽的病位在肺。 2、分类：繁 简。 2、分类：繁 简。 3、对咳嗽病理的认识不断深化 《景岳全书》明确分为外感内伤两类。 《杂病源流犀浊》“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚” 4、近代運用中醫治療咳嗽的理法方药，积极开展全国性的慢支炎防治工作。

（三）范围 外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支气管炎 痰热郁肺----肺炎，支扩并感染 痰湿蕴肺----慢支、肺气肿 肝火犯肺----胸膜炎，肺炎 肺阴亏耗----支气管扩张 内伤咳嗽

（二）、病因病机 （邪实） 肺失宣肃----气逆而咳 肺失布津----津聚为痰 六淫外邪 邪壅气道 外感咳嗽 肺卫 口鼻 邪壅气道 外感咳嗽 肺卫 皮毛 邪束卫表----寒热身痛----外感表证 内 饮食劳倦伤脾----脾失健运----湿聚为痰 伤咳嗽 痰阻气逆 情志刺激----肝郁化火----灼津为痰 （邪实）

阴虚火旺灼津为痰 阳虚水泛为痰 肺不主气，肾不纳气 ----肃降无权 痰阻气逆 肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱 肺肾两虚 内伤咳嗽 （正虚）

病理转化 外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气阻遏不畅所致，若不能及时使邪外达，可进一步发生演变转化，表现风寒化热、风热化燥，或肺热蒸液成痰(痰热)等情况。内伤咳嗽多属那实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化火(热)，火的炼液灼津为痰。他脏及肺者，多因邪实导致正虚，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，炼液为痰；痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气雍塞，上逆为咳。若久延脾肺两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病延及肾，由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。

病理小结 由此可知，无论外感或内伤所致的咳嗽，均累及肺脏受病，由肺气不清，失于宣肃所致。 咳嗽的病机：肺失宣降，肺气上逆。 咳嗽的病性：外感咳嗽一般为邪盛而正气未虚；内伤咳嗽则多为脏腑功能失调所致，临床多邪实与正虚并见。 咳嗽的病位：主要在肺，可涉及肝、脾、肾。

三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1. 咳嗽，咳痰，或伴咽痒不适。 2. 外感咳嗽，起病急，病程短，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽，起病缓慢，病程较长，常反复发作，常伴有其它脏腑功能失调的症状。 3. 可见白细胞总数及中性粒细胞升高。 4. 双肺可闻及呼吸音增粗及散在干湿罗音。 5. 肺部X线表现：大叶性肺炎、支气管扩张、肺结核。

（二）、鉴别诊断 1、喘证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。 2、哮病：喉中哮鸣有声为特征。 3、肺胀：咳、痰、喘、肿、悸。病情缠 绵，经久难愈。 4、肺痨：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦 5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。

四、辨证论治 （一）、辨证要点 1、辨外感、内伤 外感咳嗽 内伤咳嗽 起病 急 慢 病程 长 短 证候特点 咳嗽伴脏腑内伤证 咳嗽伴肺卫表证 （一）、辨证要点 1、辨外感、内伤 外感咳嗽 内伤咳嗽 起病 急 慢 病程 长 短 证候特点 咳嗽伴脏腑内伤证 咳嗽伴肺卫表证 虚实夹杂 虚实 实 治法 调理脏腑，忌辛散 疏邪宣肺，忌收敛

  2．辨痰的色、质、量、味 咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄的为风寒；痰黄而稠者为热；痰白质粘者同阴虚、燥热；痰白清稀透明呈泡沫样的为虚寒；咯吐血痰，多为肺热或阴虚；如脓血相兼的，为痰热互结成痈之候。有热腥味或腥臭气的为痰热；味甜者属脾虚；味咸者属肾虚。

（二）、治疗原则 外感咳嗽：疏风宣肺祛邪 调理脏腑（健脾，清肝，养肺补肾） 内伤咳嗽 祛邪止咳（化痰降气之品）

（三）、分型论治 1、风寒袭肺 症状： 痰稀薄白，咽痒+风寒表证 舌： 淡苔薄白 脉： 浮紧 治则： 疏风散寒，宣肺止咳 方药： 三拗汤，止嗽散 加减： 表寒里热：麻杏石甘汤+鱼腥草、黄芩

2、风热束肺 症状： 痰黄稠，咯出不爽，咽痛，口渴+风热表证（恶风，发热，流黄涕） 舌尖红，苔薄黄 脉浮数 治则：疏风清热，宣肺化痰 方药：桑菊饮

加减： 痰难咯：+竹茹、竹黄、瓜蒌、川贝、海蛤 壳 咽痛：+射干、山豆根、板兰根、土牛膝 扁桃腺肥大：+公英、玄参 喉燥：+玄参、沙参、花粉

3、风燥伤肺 干咳无痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥，初起伴有寒热表证 症状： 脉浮数 舌红苔薄黄而干 治则：疏风清肺，润燥止咳 方药： 桑杏汤，三叶汤----燥热证 杏苏散----凉燥证

4、痰湿蕴肺 反复发作，咳声重浊，痰多色白粘腻 伴胸闷、脘痞、纳呆、便溏、体倦乏力。舌苔白腻，脉 濡滑 症状： 治法：健脾燥湿，化痰止咳 方药：二陈汤，三子养亲汤 痰湿重：+胆南星、川朴 痰湿兼感风寒：+小青龙汤 加减：

5、痰热郁肺 症状： 舌：红苔黄腻，脉 ：滑数 治法：清热化痰，肃肺止咳 方药：清金化痰汤、千金苇茎汤 咳嗽气息粗促，喉中有痰声，痰多黄稠，咯吐不爽，或有热腥味，或有血痰，伴胸胁胀满，面赤，身热，口干欲饮。 症状： 舌：红苔黄腻，脉 ：滑数 治法：清热化痰，肃肺止咳 方药：清金化痰汤、千金苇茎汤 痰稠难咯：+瓜蒌、贝母、竹黄、海蛤壳、鱼腥草 伴喘促：+葶苈子、莱菔子 加减：

6 、肝火犯肺 症状： 舌：红苔薄黄，脉：弦数 治法：清肝泻火，化痰止咳 方药：加减泻白散合黛蛤散 加减：燥咳痰粘；沙参、杏仁、紫苑、 气逆阵咳，咳时面赤，咽干，痰少质粘，咯之难出，伴咳引胸痛，胁痛，性急易怒，烦热口苦。 舌：红苔薄黄，脉：弦数 治法：清肝泻火，化痰止咳 方药：加减泻白散合黛蛤散 加减：燥咳痰粘；沙参、杏仁、紫苑、 梨干、花粉

7、肺阴亏耗 症状： 咳声短促，嘶哑，干咳或痰少而粘，痰中带血丝，伴潮热盗汗，五心烦热，消瘦乏力。舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴润燥，化痰止咳 方药：沙参麦冬汤 痰中带血：+丹皮、白芨、白茅根、 仙鹤草、紫珠草 加减： 久咳兼喘：参蚧散+五味子，冬花

预防调理 1、注意气候变化，防寒保暖。 2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。 外感----饮食清淡 阴虚----清热生津：玉竹、沙参、罗汉果 3、加强体育锻炼，空气清新。

病例分析 （要求：诊断，辨证分型，治法，方药） 王XX，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。

诊断：咳嗽 辨证分型：痰热郁肺 治法：清热化痰 方药：方药：清金化痰汤加减：黄芩10g，山栀子15g，桔梗12g，麦冬12g,桑白皮15g，贝母12g，茯苓15g，鱼腥草30g，海蛤壳15g，葶苈子12g，瓜蒌皮15g，花粉15g，甘草6g，