乳房疾病 外科教研室

第一节 概述 解剖生理概要 正常乳腺的矢状切面图示乳 腺与胸壁和胸廓肋骨间的关 系 1.乳腺组织 2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪 第一节 概述 解剖生理概要 正常乳腺的矢状切面图示乳 腺与胸壁和胸廓肋骨间的关 系 1.乳腺组织  2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪  4.Cooper韧带 5.深筋膜下的脂肪和胸肌层

钼靶检查 导管造影检查

第二节 急性乳腺炎 乳腺的急性化脓性感染 多见于产后哺乳的妇女 尤以初产妇为多，并于产后3~4周多发。

病因 除产后机体抵抗力下降外，还有以下两方面原因:　 1.乳汁淤积 2.细菌的入侵

临床表现 乳房疼痛，局部红肿、发热。 应用抗生素治疗后，局部症状可被掩盖。 一般初起呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，可以是单 房性或多房性脓肿。

治疗——原则是消除感染，排空乳汁 1.非手术疗法 适用于脓肿形成之前。 2.手术疗法 脓肿一旦形成，必须手术引流。

手术引流要注意： ①在脓肿波动感最明显处作切口 ②切口必须按乳管走向作放射状切口，乳腺后脓肿则沿乳腺下 缘作弧形切口，乳晕下脓肿沿晕周边作弧形切口，至皮下止， 目的是防止损伤乳管发生乳瘘； ③切口要够大，便于术中手指能分开脓腔间隙，以利引流； ④术后放置引流物，每天更换敷料； ⑤一旦出现术后长时间的乳瘘，应用药物终止乳汁分泌

乳房脓肿的切口

第三节 乳腺囊性增生病 本病又称为慢性囊性乳腺病，尤其多见于中 年妇女，是乳腺实质的良性增生。

病因及病理 与卵巢功能失调有关。其发病机制是雌激素分泌过多 而黄体素分泌减少。

临床表现 乳腺多发性肿块，可局限于单侧乳腺，也可波及双侧。 乳房周期性疼痛，月经前及月经期发生或加重，经后减 轻或消失。

治疗 以非手术及对症治疗为主。

第四节 乳腺肿瘤

一、乳腺纤维腺瘤 乳腺纤维腺瘤是较为常见的乳腺良性肿瘤。 多见于年轻妇女，体内雌激素水平过高与之相关， 月经来潮前或绝经后极少发病。

一、乳腺纤维腺瘤 临床表现 单发、圆形或椭圆形的乳腺肿块，表面光滑、质地 较硬，不与邻近组织粘连，不伴有腋窝淋巴结肿大， 肿物增长慢。 治疗 有恶变可能，应尽早手术。

二、乳管内乳头状瘤 多见于40~50岁中年妇女。 绝大多数（75％）病变发生于乳晕下扩张的乳管内。 乳头状瘤一般较小，突入管腔，易出血。

临床表现 乳头血性溢液常为首发症状。 瘤体或血块堵塞导管，可引起疼痛。

治疗 属良性肿瘤，但有恶变可能，应尽早手术。 必要时可作单纯乳腺切除术。若病理证实有恶变，则 按乳癌手术。

三、乳腺癌 女性最常见的恶性肿瘤。 妇女肿瘤首位常见病。 临床上以中年（45岁~55岁）最多，也有绝经后者。 病因与性激素紊乱有关。

高危因素 月经:初潮＜13岁、绝经＞55岁 未婚、未育或未哺乳者发病率较高 生育年龄:第一胎＞35岁、＞40岁未孕 哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次:产次和发病率呈负相关 家族史:3~8倍于正常人群 5%~10% 乳腺癌与BRAC-1，BRAC-2基因突变有关 其他:肥胖、高脂饮食、电离辐射、药物等 乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系

病理类型 1.非浸润性癌 2.早期浸润癌 3.浸润性特殊癌 4.浸润性非特殊癌

转移途径 直接浸润：到皮肤、胸筋膜和胸肌。 淋巴转移：最常见。 血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。

临床表现 早期：无痛性肿块，质硬、边界不清、表面不光滑、活动度欠佳 、增长较快。多数病人为无意中发现。 可具备以下表现： ①酒窝征： ②乳头内陷： ③“桔皮样”改变： ④固定： ⑤卫星状结节： ⑥溃疡形成：

桔皮样变 酒窝征

临床上还可见到一些特殊类型癌，包括： （1）炎性乳癌：其恶性程度高。 （2）乳头湿疹样癌（Paget病）：为湿疹样变。

诊断 根据临床表现和体检，配合乳房钼靶摄片 等检查可初步诊断。 病理检查可确诊。

鉴别诊断 ⑴纤维腺瘤：常见于青年妇女。 ⑵乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳 腺周期性胀痛。 ⑶乳腺结核：以中青年妇女多见，有干酪样坏死 组织或豆腐渣分泌物流出。

临床分期 ⑴TNM分期： Tis:原位癌，限于乳头的Paget病及非浸润性癌 T1:肿瘤直径≤2cm T2:肿瘤直径＞2cm，≤5cm T3:肿瘤直径＞5cm T4:肿瘤大小不计，侵及皮肤或胸壁（前锯肌、肋间肌、肋骨） N0:同侧腋窝无肿大淋巴结 N1:同侧腋窝有活动的肿大淋巴结 N2:同侧腋窝肿大的淋巴结融合成块，或与邻近组织粘连 N3:同侧胸骨旁淋巴结有转移 M0:无远处转移 M1:有远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）

⑵临床分期：根据以上组合，乳癌的临床分期如下 ： 0期：Tis N0 M0 I期：T1 N0 M0 Ⅱ期：T0～1 N1 M0，T2 N0～1 M0，T3 N0 M0 Ⅲ期：T3 N1 M0，T0～3 N2 M0，T4 任何N M0，任何T N3 M0 Ⅳ期：任何T N M1

乳癌的治疗，以早期手术根治为主， 再辅助以化疗、放疗、内分泌治疗。

1.手术治疗 ⑷单纯全乳房切除术 ⑸保留乳腺的乳癌根治术： ⑴乳腺癌根治术：手术范围包括切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁 骨下淋巴结及脂肪组织。该术式清除腋下组（胸小肌外侧）、腋中组（胸 小肌深面）、腋上组（胸小肌内侧）三组淋巴结。该术式是乳腺癌的传统 经典术式。 ⑵乳癌扩大根治术：是在根治术基础上切除第2-4肋软骨、肋间肌、胸廓内血 管及周围淋巴及脂肪组织。 ⑶乳腺癌改良根治术 ⑷单纯全乳房切除术 ⑸保留乳腺的乳癌根治术：

2.化学药物治疗 浸润性乳癌术后应用化疗可以有效地改善生存率。乳癌是实体癌 中应用化疗最有效的肿瘤之一。化疗可选择术前、中、后进行。 术前化疗可使肿瘤缩小，利于手术切除。 术后化疗6个月左右为宜，有助于杀灭已播散或术中残留的癌细胞 ，有效防止术后复发。 化疗常用的药物有环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、长春新碱类、 阿霉素、紫杉醇等。 联合用药较单一用药更为有效，常用的有CMF（环磷酰胺、甲氨蝶 呤、氟尿嘧啶）和CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案。

3.内分泌治疗 乳腺癌患者中相当部位其乳腺细胞内有一种与雌激 素相结合的蛋白，即雌激素受体（ER）。对ER 检 测阳性者应用雌激素拮抗剂可有较好的抑癌作用， 目前常用三苯氧胺，为每日20mg，至少服用3年， 一般服用5年，该药可降低乳癌术后的复发和转移 。

4.放射治疗 对I期病例根治术后无必要放疗，对II期病例有降 低局部复发率的疗效。适应证为：①病理报告腋 中或腋上组淋巴结转移者；②阳性淋巴结占淋巴 总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；③病理 证实胸骨旁淋巴结阳性者；④原位病变位于乳腺 中央或内侧而作根治术者。

5.生物治疗 近年来推广通过转基因技术制备的曲妥珠单抗注射液，对HER2 过度表达的乳癌病人有一定的疗效。

乳腺肿物的鉴别诊断要点 肿物界限 活动度 数目 质地 疼痛 增长速度 伴随的淋巴结变化 乳腺囊性 增生病 不清 佳 多发 软韧 周期性痛 慢 无 乳腺纤维瘤 清 单发多见 硬 乳腺癌 固定 快 有 乳腺结核 单发 软