第七章 高危妊娠管理

第一节 高危妊娠及监护管理 一、定义 高危妊娠(high risk pregnancy):是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿、产妇(包括难产)者。 高危孕妇：有高危妊娠因素的孕妇。

二、范畴 1.社会经济因素及个人条件:职业、年龄、体重、遗传病史等。 2.疾病因素 (1)产科病史：流产、难产等。 (2)各种妊娠合并症 (3)目前产科情况：妊娠合并征、骨盆异常等。 (4)恶习：吸烟、饮酒

三、监护措施 婚前孕前 ：优生咨询和保健咨询 高危监护 孕早期：优生咨询、产前诊断 孕 期 孕中期：筛查妊娠并发症、合并症 高危监护 孕早期：优生咨询、产前诊断 孕 期 孕中期：筛查妊娠并发症、合并症 孕后期：监测胎儿生长发育和安危、 胎盘功能、评估胎儿成熟度

监护措施 （一）人工监护 （二）妊娠图 （三）仪器监护 （四）实验室检查

（一）人工监护 1、确定孕龄： 2、宫底高度及腹围测量-----估计胎龄及胎而大小 ：胎儿体重（g）＝[宫高(cm)×腹围(cm)＋200] 3、高危评分：满分100分，低于70分为高危妊娠。 4、胎动计数：判断宫内状况的简单指标。

测量宫高与腹围

（二）妊娠图

（三)仪器监护 1、B超：数目、胎位、胎盘、双顶径等。 2、胎心听诊:普遍采用最简单的指标。 3、胎心电子监护（内、外两种）： （1）监测胎心率：基线变异、周期性胎心率； （2）预测胎儿宫内储备功能：三种试验； 4、胎儿心电图：诊断宫内缺氧及先心。 5、羊膜镜检查：观察羊水的量、色，发现胎儿缺氧。

（三）实验室检查 1、胎儿畸形检查：甲胎蛋白； 2、胎盘功能检查：雌三醇测定、孕妇血胎盘生乳素（HPL）测定； 3、胎儿成熟度检查：L/S、肌酐、胆红素、淀粉酶等； 4、胎儿缺氧检查：胎儿头皮血pH值。

第二节 高危妊娠的处理原则及护理 一、处理原则：病因预防和治疗 （一）一般处理 1、增加营养：高蛋白、高能量、足够的维生素、铁、钙 第二节 高危妊娠的处理原则及护理 一、处理原则：病因预防和治疗 （一）一般处理 1、增加营养：高蛋白、高能量、足够的维生素、铁、钙 2、卧床休息：左侧卧位

（二）病因处理 1、遗传性疾病：早发现、早处理、预防为主。 下列情况应作羊水穿刺检查：妊娠16周左右 孕妇年龄≥35岁； 有生育先天性愚型患儿或家族史； 孕妇有先天性代谢性疾病或染色体异常家族史； 有神经管开放性畸形儿妊娠史等。

2、妊娠合并症 妊娠合并心脏病 妊娠合并肾病 妊娠合并糖尿病 3、妊娠并发征

（三）产科处理 1、吸氧：每日3次，每次30分钟； 2、提高胎儿对缺氧的耐受性 2、预防早产：避免剧烈活动，必要时用药； 3、选择适当时间终止妊娠：肾上腺皮质激素 4、观察胎心变化： 5、缩短第二产程并做好新生儿抢救的准备 6、高危儿应加强产时及产后的监护

二、护理评估 （一）病史：生育史、疾病史等。 （二）身心状况 1、身高、步态、体重： 2、测量宫高： 3、胎位： 4、血压： 5、心脏功能及杂音：

6、检查阴道出口： 7、羊水的量、性状及颜色： 8、估计孕龄： 9、数胎动： 10、焦虑、恐惧、悲哀等。

（三）辅助检查 1、实验室检查：血尿常规、肝功等。 2、超声检查：双顶径及畸形，22周起检查。 3、听胎心：

4、胎心电子监护 （1）胎心率(fetal heart rate ,FHR)的监测： 基线胎心率(BFHR)：无宫缩或宫缩间歇期胎心率，持续观察10分钟以上，正常120～160/分，基线变异（基线摆动）在5～25次之间，小于5次，储备能力差。

周期性胎心率(PFHR)：与子宫收缩有关的胎心率，有三种： 加速：一般15～25次/分，躯干或脐带暂时受压。 减速：三种

减 速 早期减速：发生与恢复和宫缩同时，幅度﹤50次/分，胎头受压所致。 减 速 早期减速：发生与恢复和宫缩同时，幅度﹤50次/分，胎头受压所致。 变异减速：宫缩与减速的关系不恒定，幅度﹥70次/分，迷走神经兴奋所致。 晚期减速：宫缩后下降，下降缓慢，恢复也缓慢，幅度﹤50次/分，胎盘功能减退，胎儿缺氧的表现。

早期减速

变异减速

晚期减速

（2)预测胎儿储备能力的方法 ①无应激试验（non stress test NST）： 目的：观察胎心基线变异及胎动后胎心率的情况。 结果判断：20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速﹥15次/分称反应型；少于3次或加速不足15次/分称无反应型，延长时间至40分钟，无反应表示胎盘功能差。

②宫缩压力试验（contraction stress test ,CST)或催产素激惹试验(oxytocin challenge test ,OCT)： 目的：通过子宫收缩造成胎盘一过性缺氧负荷试验及测定胎儿储备能力的试验。 方法：1：2000催产素静点，8滴/分，开始逐渐增加，宫缩3次/10分钟后监护。

结果判定： 阴性：胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加快，说明一周内无大危险。 阳性：胎心率晚期减速连续出现，频率占到宫缩的≥1/2，说明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫，有死亡危险。

5、胎儿心电图：羊水过多R低；过期妊娠，羊水过少R高，振幅超过40～60mv表示胎盘功能不全。 6、羊膜镜：羊水黄绿色、绿色—胎儿窘迫；棕色、紫色、暗红色混浊——死亡。

7、E3：用于判断胎盘功能，一般测24小时含量。最好在妊娠28周起，每周一次。 正常值15mg/24h， 10～15mg/24h为警戒值， ﹤ 10mg/24h为危险值。 E/C ﹥ 15mg正常， 10～15mg为警戒值， ﹤ 10mg为危险值。

8、孕妇血清胎盘生乳素(HPL): 目的：了解胎盘功能。 足月4～11mg/L，﹤4mg/L或突然下降50%表示胎盘功能减退。 9、血清特异性ß糖蛋白测定： ﹤170mg/L表示胎盘功能减退。 10、血清游离次三醇测定;协助确定胎龄和胎儿胎盘功能。

11、羊水检查： L/S﹥2肺成熟 肌肝≥176.8umol/L肾成熟 胆红素﹤0.02肝成熟 淀粉酶值≥450U/L唾液腺成熟 脂肪细胞出现率20%皮肤成熟

12、胎儿头皮血PH值: 正常7.25～7.35 轻度酸重度7.20～7.24 严重酸中毒﹤ 7.20 13、甲胎蛋白（AFP):为开放性神经管缺陷的重要指标，多胎妊娠、死胎、消化道闭锁也增高。

三、可能的护理诊断 1、恐惧：与现实或设想的对胎儿及自身健康的威胁有关 2、照顾者角色紧张：与承担母亲角色感到困难有关。 3、功能障碍性悲哀：与现实的或预感到将丧失胎儿有关

四、预期目标 1、孕期安全，胎儿健康。 2、孕妇恐惧感减轻或消失。 3、孕妇维持良好的自尊。 4、孕妇正确面对自己及孩子的危险。

五、护理措施 1、心理护理 2、一般护理：营养、休息、卫生、环境 3、健康指导：按时产前检查、指导自我监测胎动。 4、病情观察并记录。 5、检查及治疗配合。

六、结果评价 1、高危因素得到控制，胎儿发育生长良好。 2、孕妇参与、配合治疗，主动获取自我护理的知识及技能。 3、孕妇能与医务人员共同讨论自己及胎儿的安全或表达丧失胎儿的悲哀。

第三节 胎儿窘迫和新生儿窒息的护理 一、胎儿窘迫（fetal distress） 胎儿窘迫是指在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。 第三节 胎儿窘迫和新生儿窒息的护理 一、胎儿窘迫（fetal distress） 胎儿窘迫是指在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。 胎儿窘迫可以发生在妊娠过程中，也可以发生在临产过程中，以临产过程中多见。

（一）病因 1、母体方面： 妊娠合并症 妊娠并发症 异常分娩 2、胎儿方面：畸形、宫内感染 3、脐带、胎盘因素：打结、绕颈

（二）临床表现 1、急性胎儿宫内窘迫：多发于分娩期 早期：胎动增加，胎心>160次/分； 晚期：胎动减少，胎心<100次/分， 羊水污染呈黄绿色或墨绿色。 2、慢性胎儿宫内窘迫 主要表现为胎动减少或消失，NST基线平直，胎儿发育受限，胎盘功能减退，羊水污染等。

（三）处理原则 1、急性胎儿窘迫： 积极找病因并纠正； 吸氧、左侧卧位； 及时结束分娩。 2、慢性胎儿宫内窘迫：左侧卧位、吸氧、病因治疗、观察病情、适时结束分娩。

（四）护理措施 1、左侧卧位、间断吸氧，观察胎心变化； 2、做好分娩的准备； 3、做好新生儿抢救的准备； 4、心理护理。

二、新生儿窒息 新生儿窒息（neonatal asphyxia）: 胎儿娩出后1min，仅有心跳而无呼吸或者未建立规律呼吸的缺氧状态。 新生儿死亡和残疾的重要原因。

（一）病因 1、孕母因素：妊高症、年龄、心肺功能不全； 2、胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥； 3、脐带因素：脐带绕颈，脐带脱垂； 4、胎儿因素：早产儿、巨大儿。 5、分娩因素：头盆不称、宫缩无力。

（二）病理生理 1、窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻； 2、呼吸改变 原发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停 3、各器官缺氧缺血改变 4、血液生化和代谢改变

（三）临床表现 根据： Apgar评分确定 1、轻度（青紫）窒息: Apgar评分4～7分。 2、重度(苍白)窒息：Apgar评分0～3分。

新生儿窒息：（Apgar评分） 体 征 1 2 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红、四肢青紫 全身红 心率(次/分) 无 小于100 大于100 1 2 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红、四肢青紫 全身红 心率(次/分) 无 小于100 大于100 弹足底、插胃管反应 无反应 有些动作如皱眉 哭、喷嚏 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢能活动 呼吸 慢、不规则 正常、哭声响

（四）实验室及辅助检查 血气分析：二氧化碳分压升高 氧分压降低 血清电解质测定 头颅B超或者CT

（五）治疗原则 1、早期预测 2、及时复苏：ABCDE步骤 3、支持治疗 4、控制惊厥 5、治疗脑水肿 6、纠正代谢紊乱

（六）护理措施 1、配合医生抢救（ABCDE） 2、保暖：在30～32℃的抢救床上进行抢救，使新生儿肛温在36.5～37℃间; 3、氧气吸入： 4、复苏后护理 5、母亲护理

ABCDE复苏 1、A(air way): 2、B(breathing): 托背法 口对口人工呼吸 人工呼吸器 3、C(circulation)：体外胸廓按压 4、D(drug)：肾上腺素、5%碳酸氢钠、全血等 5、E(evaluation)

病例讨论 初孕妇，25岁，妊娠40周，宫口开全，抬头拨露1.5小时无进展，胎心率152次/分，宫缩持续50s，间歇2~3min，孕妇一直用腹压。问

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