乳腺钼钯影像学诊断 汕大医学院一附院放射科 孙佩贤

乳腺钼钯检查方法: 一、乳腺摄影的成像原理 利用软X线对乳腺组织进行投照，通过胶片进行感光，经过显影，定影等程序进行成像。

二、乳腺X线机的主要设备： X线球管 乳腺压迫装置 滤线栅 操作台

1、X线球管： 是获取乳腺高对比图像的主要决定因素。 一般的X线机，球管的阳极钯面是钨，产生的波长为0.008---0.031nm,波长短，穿透力强，为硬射线。而钼钯产生的波长为0.063---0.071nm,波长长，穿透力弱，为软射线。铑钯产生的波长介于两者间，穿透力较钼钯强。对致密型腺体显示效果优于钼钯。

2、乳腺压迫装置 作用： 1）、适当压迫可减少散射线对检测物的对比度的影响； 2）、减少乳腺移动，使乳腺内结构离增感屏---胶片距离更近，降低图象的模糊度。 3、滤线栅 降低散射线和改善乳腺对比度。

三、投照方法： （一）、患者体位 拍片时可任意立位、坐位、侧卧位或俯卧位。一般取立位，因投照方便，但体位易移动而影响图像质量。 可根据患者情况及特殊要求而选取合适的体位。

（二）、投照位置： 可有轴位、侧位、侧斜位、局部点片及点片放大摄影等。

1、轴位（CC）： 又称上、下位或头、足位。X线束自上向下投照。

2、侧位： 又称内、外位；X线架旋转90度，将胶片置于乳腺的外侧，X线束自内向外投照。

3、侧斜位（MLO）： 可分内外斜位和外内斜位。内外斜位是将胶片置于乳腺的外下方，X线束自乳腺内上方以45度投射向外下方；外内斜位则相反。一般以内外斜位投照多见。

4、局部点片和局部放大点片： 作为一附加投照位置，有时有很大的价值。 一般在以下情况可进行投照此位： （1）、临床触及硬物或肿块时，而X线片未能显示； （2）、钼钯片疑有微小钙化而不能完全肯定时； （3）、行乳管造影，疑有小分支导管病变时；

四、X线乳腺摄影图像质量的评价准则： （一）、CC位投影： 1、诊断要求 成像的体位标准 胸肌在影像边界的成像清晰可见 1、诊断要求 成像的体位标准 胸肌在影像边界的成像清晰可见 腺后脂肪组织的影像清晰显示 乳腺中间的组织影像清晰显示 外侧组织的影像清晰显示 影像不显现 皮肤的褶皱 左右两侧的胸像成像清晰对称

2、摄影条件的标准 观片灯下可以看到皮肤的轮廓 透过致密组织可以观察到脉管的结构 所有脉管、纤维肌和胸肌边缘都清晰显示 沿胸肌的皮肤结构所成的影像清晰明显

（二）、乳腺内外斜位投影（MLO位） 1、诊断要求 成像的体位标准 胸肌的角度正常 可见乳房下角 乳腺外侧组织影像清晰明显 1、诊断要求 成像的体位标准 胸肌的角度正常 可见乳房下角 乳腺外侧组织影像清晰明显 乳腺后脂肪组织影像清晰明显 胸部组织和/或标定的乳头影清晰明显 影像不明显皮肤皱裙 胸部左右两侧成像清晰对称

2、摄影条件标准： 在观片灯下可见皮肤轮廓 透过乳腺致密实质可见脉管结构 所有脉管和胸肌边缘清晰 沿胸肌的皮肤结构成像清晰

正常的乳腺解剖和组织学

乳腺的胚胎发育 乳腺的胚胎发育起始于妊娠的第四周末，但第六周起明显，它大致经历四个阶段： 第六周时，胚胎沿躯干前壁左右两侧乳线（此线上起上肢芽根部，下止于下肢芽的根部）形成乳腺始基 乳头芽 、乳头凹（九周时） 乳腺芽（三个月未） 乳腺小叶芽（出生时） 乳腺小叶芽在出生后青春期时逐渐演变成末端输乳管和腺泡。

乳腺解剖 一、形态、范围 形态： 多呈半球形或圆锥形，主要是由腺体和脂肪组成；中央有一短柱乳头，其表面有15—20个输乳孔；乳头周围皮肤色泽较深的区域，称为乳晕。 范围：垂直向 介于第2—6前肋间 水平向 介于胸骨旁线与腋中线 前后向 位于胸前壁浅筋膜内

二、乳腺的结构 主要基础是乳腺体，乳腺体是由乳腺和间质组成。 1、 乳腺：是由腺泡和乳管构成 每个乳管分支及其所属腺泡组成乳腺小叶，若干个乳腺小叶组成乳腺叶（15—20个）；乳腺叶以乳头为中心呈放射状排列，每个小叶均有一个输乳管引至乳头，输乳管近乳头梭形膨大，为输乳窦。

2、间质 乳管及腺泡以外组成，称为间质。由纤维结缔组织、脂肪组成，其间有血管、神经和淋巴系统。

三、乳腺血管、神经和淋巴系统 动脉： 有三个来源：胸廓内动脉穿支 腋动脉分支 上位肋间动脉前穿支 静脉： 浅静脉 深静脉：胸廓内静脉穿支 腋静脉属支 肋间静脉

神经： 交感神经 脊 神 经 淋巴回流： 外侧干 乳腺细小淋巴管 乳晕下淋巴管 腋淋巴 内侧干 锁骨下淋巴结 总淋巴干 锁骨下V或颈V（右侧） 胸导管 颈V或锁骨下V（左侧）

腋淋巴结分布示意图 第I组腋淋巴结 胸小肌外侧 第II组腋淋巴结 胸小肌深面 第III组腋淋巴结 胸小肌内侧

乳腺淋巴引流 II

BREAST CANCER Spread to lymph nodes Supraclavicular Subclavicular Distal (upper) axillary Central (middle) Proximal (lower) Mediastinal Internal mammary Interpectoral (Rotter’s)

正常乳腺的X线表现

一、乳头： 乳头位于乳腺的顶端和乳晕的中央。朝向外下，呈圆柱形，直径约1 .5—2.5cm。 X线片上呈突起状态、扁平形或稍有内陷。 二、乳晕： 乳晕区是以乳头为中心直径约3.0—4.0cm 所属范围。表面有Montogmery腺，有时可见小的突起。 三、皮肤： 一般正常皮肤厚约0. 5---3mm,乳晕区皮肤稍厚约1—5mm 呈线样阴影，厚度均匀一致。

四、皮下脂肪层 介于皮肤与浅筋膜间，一般厚度在1.0cm以上，在X线片上呈高度透亮。在此层内尚可见或粗或细的悬吊韧带阴影。 五、Cooper韧带 因人而异。发育差者，X线片上见不到Cooper韧带阴影，或在皮下脂肪层内见到纤细阴影，前端指向乳头方向。发育好者， Cooper韧带表现为狭长的三角形阴影，基底位于浅层上，尖端指向乳头方向。

六、浅筋膜浅层 整个乳腺包裹在浅筋膜浅层和深层间。X线上难以显示。 七、乳导管 正常有15—20支乳导管，开口于乳头，呈放射状，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X线片上多能见到大导管。 八、腺体 X线片上腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊。

九、乳后脂肪线 乳后脂肪线位于乳腺组织和胸壁间而与胸壁平行。在钼钯片上显示率低，表现为透亮线影。 十、血管 X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。一般左右两侧大致等粗。

乳腺分型： 致密腺体型 透亮脂肪型 索带导管型 中间混合型

致密型

透亮脂肪型

索带导管型

中间混合型

基本病变

一、肿块 指在两个不同投照位置均可见的占位性病变。 1、形态：球形、卵圆形、分叶状、不规则形 2、边缘：清晰、模糊、小分叶、、毛刺 3、密度：高密度、等密度、低密度、脂肪密度

一、肿块 1、形态 2 、边缘：对判断肿块性质最为重要。 3、密度 一、肿块 1、形态 2 、边缘：对判断肿块性质最为重要。 3、密度

球形、类圆形 分叶状

深分叶 浅分叶

不规则

球形肿块 条形肿块 形态越不规则，其恶性可能性就越大

一、肿块 A、形态 B、边缘：对判断肿块性质最为重要。 C、密度

边界清晰 边界模糊

部分边界模糊 浸润、毛刺

星芒状

毛刺

一、肿块 A、形态 B、边缘 C、密度

高密度

等密度

低密度

小结 良恶性肿块鉴别 良性 恶性 形态 规则,呈圆形或卵圆形 圆形或,分叶状,不规则形 少数呈分叶状 密度 等腺体或略高于腺体 多数高于腺体 良性 恶性 形态 规则,呈圆形或卵圆形 圆形或,分叶状,不规则形 少数呈分叶状 密度 等腺体或略高于腺体 多数高于腺体 边缘 光滑,整齐 常有毛刺,浸润,不光滑 大小 大于或等于临床测量 94%小于临床测量

三、钙化 良性钙化：皮肤钙化、血管钙化、粗糙钙化、圆形钙化、中空钙化、点状钙化、环形钙化等 恶性钙化：多形性不均质钙化、泥沙样钙化、分支状(小叉状）钙化、短棒状（针尖状）钙化等

良性钙化

粗大钙化 圆形钙化

碎石样钙化

碎石样粗大钙化

血管钙化、圆形钙化

圆形颗粒状钙化

恶性钙化

泥沙样钙化

泥沙样钙化

多形性不均质钙化

分枝状钙化

钙化分布：簇状 段样 区域 散在

区域

簇样

多形性簇样恶性钙化

段样

小结 良恶性钙化鉴别 良性 恶性 部位 肿块/浸润区内 肿块/浸润区内\外或内外均有 密度 较致密 致密或较淡 良性 恶性 部位 肿块/浸润区内 肿块/浸润区内\外或内外均有 密度 较致密 致密或较淡 大小 粗大或粗大为主掺 呈均匀一致微小钙化或微小 杂少微小钙化 钙化为主掺杂少许粗大钙化 形态 圆形,环形杆状或不规 呈泥沙样,细线状,小分枝状 则形融合成火树状 短杆状,针尖状或不规则形 数目 少 多 分布 在一局限性区域内融 密集成簇分布或沿导管 合成团或在一大范围内 分布(单位面积内>5枚) 散在

三、结构扭曲 是指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者实质边缘扭曲。 见于术后疤痕、脂肪坏死、乳腺脓肿、放射状疤痕、硬化性腺病及恶性浸润性癌等。须结合临床进行判断。

四、合并征象： 皮肤凹陷 乳头凹陷 皮肤增厚 腋下淋巴结肿大 牛角征 塔尖征 大导管相 异常血管

乳头内陷 异常血管

皮肤增厚 乳头内陷（漏斗征） 皮肤增厚、凹陷

塔尖征 大导管相

乳头内陷、 大导管相 皮肤增厚

牛角征

常见乳腺癌的X线表现

一、概述： 病因： 1）、遗传因素； 2）、激素因素； 3）、饮食； 4）、吸烟与饮洒； 5）、病毒； 6）、其它；

乳腺癌X线诊断的主要目的是发现早期乳腺癌及鉴别良恶性，认识乳腺癌的X线表现及其病理基础对诊断与鉴别诊断十分重要。乳腺癌的X线表现一般可分直接征象和间接征象。

临床与病理： 乳腺癌好发于绝经期前后的40-60Y妇女，临床常为乳房肿块、疼痛、乳头回缩或溢血。触诊质硬、固定。 病理学将乳腺癌分为三类：1）非浸润性癌；2）浸润性非特殊型癌；3）浸润性特殊性癌。 浸润性导管癌 （IDC） 最为常见 占乳腺癌60%。其生物学特性：浸润性生长，边界不清，无包膜，极少见到出血和坏死。

乳腺癌的X线表现： （一）、 直接征象：肿块/结节 （二）、 间接征象： 1. 钙化； 2. 单导管增粗、 扩张（大导管相）；3.乳晕增厚；4. 皮肤增厚、凹陷；5. 乳头内陷（漏斗征）；6. 乳腺结构扭曲；7. 静脉血管增多增粗；7. 牛角征；8. 塔尖征；9. 腋下淋巴结肿大

泥沙样钙化

肿块伴钙化

单纯钙化

线样分枝状钙化 多形性钙化

簇样泥沙样钙化

结构扭曲

乳腺良性肿瘤

一、乳腺纤维腺瘤 最常见，良性肿瘤的3/4，以40岁以下女性多见，肿瘤以纤维成份为主，常伴小叶增生，一般单发也可多发，或累及双侧，多发者约占15%。是由乳腺管和纤维结缔组织增生所致，以巨大纤维瘤、分叶状、多发性纤维瘤癌变率高。 病理：常见有完整的包膜，表面光滑，略呈球形或分叶状，境界清，直径常1-3cm ，大者可达10—20cm，质韧，切面呈灰白色。

临床症状： 一般无自觉症状，多为偶然发现，少数可有轻度疼痛，为阵发性或偶发性，或在月经期明显。触诊可及类圆形肿块，表面光滑，质韧，活动，与皮肤无粘连。

X线表现： 1、肿块形态：以圆形、半圆形、或花瓣状为主，以分叶状，不规则少见；表面光滑，肿块周围可有薄层晕环； 2、密度：以等腺体或稍高腺体密度为主； 3、钙化：蛋壳状、圆形、中空、点状、斑片状或碎石状，可位于病灶的中心或边缘； 4、肿块大小不一，小者仅几微米，大者直径大于20cm ，多为1-3cm 。

 纤维腺瘤与乳腺癌的鉴别要点： 1. 纤维瘤以中心点向外增长，所以肿块在2cm 以下时，以圆形为主。通过各种角度投照，其边缘均很光滑，境界清楚，不与周围组织粘连，但可能出现挤压性改变。 2. 肿块较致密、均匀。 3.多以单一的肿块表现，不合并其他间接征象。 4.巨大纤维瘤可能出现分叶或其他形态的改变，亦可能与周围组织粘连，切须与乳腺癌鉴别。 5.在致密形乳腺的背景下，纤维腺瘤外包膜呈现圆弧形透亮区，切勿与透亮环肿块混淆。 6.如果纤维瘤内有良性圆点状或斑片状钙化，则可作为区别于恶性肿瘤的重要指征。

多发阴性囊肿 积乳囊肿

二、大导管内乳头状瘤 乳腺大导管包括漏斗部、输乳窦及输乳管。大导管乳头状瘤是指发生于乳管开口至壶腹部以远1.0cm 内的乳头状瘤。仅乳腺肿瘤的1%--5%，可单发或多发，多发者少见。 病理：起源于乳导管内上皮，多发生于乳晕区大导管，肿瘤一般小，仅数毫米，大于1.0cm者少见，病变导管常有扩张，迂曲，扩张的导管可形成囊肿，囊壁薄，约1.0—2.0cm，内壁可发现紫红色乳头状瘤，囊内有血性，粘液性，浆液性或乳汁样液。

临床表现： 多见于中、老年女性，病程长短不一，最常见临床症状为乳头溢液，可为自发溢液或挤压后出现；溢液性质可为浆液性或为血性，2/3可在乳房中部或乳晕区可触及肿块，多小于1cm，挤压肿块常可见溢液，少数患者可有局部疼痛。

影像学表现： X线常无阳性发现。 乳腺导管造影是乳腺溢液患者最准确、最有效的检查方法。表现为乳导管突然中断，断端呈光滑杯口状，若大导管以远导管同时显影则其内可见光滑圆形或卵圆形充盈缺损，同时显示近大导管侧的乳导管明显扩张，管壁光滑整齐。 MR乳腺导管成像观察扩张导管，其临床运用价值有待进一步研究。 X线表现为局灶性结节，轮廓光滑，边界清，与纤维瘤相似。

乳腺增生性疾病： 为女性乳腺多见的一类疾病，发病的高峰年龄在30~40岁，可单侧或双侧发病。 主要症状为乳腺胀痛和乳腺内多发肿块，症状常与月经周期有关。 因病理诊断标准及分类不统一，故命名较混乱。有小叶增生、囊性增生病、腺病、纤维病。囊性增生病包括囊肿、导管上皮增生、乳头状瘤病等。

依其表现 方式、形态、密度，结构有以下几种： 1、结节型：孤立、密集或散在，直径 3-4cm等腺体密度或稍高---------以小叶增生为主； 2、小片状、小球形或半圆形致密影，密度增高---以瘤样增生表现；

3、大片状：肥厚型，累及一个大叶或几个小叶增生，密度不均，以高密度为主，边界清或部分模糊，致使腺体向皮肤边缘突出，形成对周围挤压表现； 4、肿瘤型： 表现为密度不够均匀肿块影，难以纤维瘤区别； 5、Cooper韧带增粗、变形； 6、条索状：依导管扩张程分轻度各重度； 7、串珠状和棉球型：重度增生，非典型增生，癌变率高；