儿童肘关节损伤X线表现

儿童肘关节损伤发生率非常高，主 要是骨骺损伤、骨折，而脱位少见， 为什么？由于损伤较复杂，临床实 际工作中易误诊、漏诊。

诊断？

肘关节投照 要求： 1 、 摄正位片时肩部和肘部处于同一水平。如果肩 高于肘，肱骨小头和桡骨将会与尺骨重叠。 2 、摄侧位片时肘关节屈曲90度，腕部应高于肘， 拇指应竖起。目的是纠正生理外翻角造成的肱骨内 旋。

解剖

儿童肘关节继发（二次）骨化中心 1、出现：肘关节有6 个 骨化中心，出现的时间顺序： 1 － 3－5 － 7 － 9 － 11 C －R －I － T －O －E 肱骨小头－桡骨小头－ 内上髁－滑车－尺骨鹰嘴－外上髁

2、闭合时间 肱骨远端骨骺16-18岁，尺桡骨17-20岁

一、儿童骨骺损伤 定义：是指涉及骨骼纵向生长机制损伤的总称，包括骨骺、骺生长板、 骺生长板周围环（Ranvier区）、以及与骨骼生长相关的关节软骨及干骺 端区的损伤。骨骺板是指儿童时期骨骺与干骺端之间的软骨组织有生长 骨骼的功能，机械强度远小于关节囊和韧带。 生发细胞层 增殖细胞层 肥大细胞层 退化细胞层

骨骺损伤的分型 Ⅰ型：骨骺分离 Ⅱ型：骨骺分离伴干骺端骨折 Ⅲ型：部分骨骺骨折 Ⅳ型：骨骺和干骺端骨折 V型：骺板挤压性损伤 Salter-Harris分型（I-V型）+Rang（VI型）+Ogden(VII型） Ⅰ型：骨骺分离 Ⅱ型：骨骺分离伴干骺端骨折 Ⅲ型：部分骨骺骨折 Ⅳ型：骨骺和干骺端骨折 V型：骺板挤压性损伤

骺板边缘切削伤导致的软骨环（Ranvier）缺失；由Rang补充的一 种类型，多合并皮肤软组织损伤，可形成骨桥和成角畸形 Ⅵ型：骨骺边缘软骨环缺失 骺板边缘切削伤导致的软骨环（Ranvier）缺失；由Rang补充的一 种类型，多合并皮肤软组织损伤，可形成骨桥和成角畸形

Ogden补充分型（ Ⅶ型） 即骺内的骨折，这种损伤常因撕脱的软骨不显影 而误诊为软组织损伤，诊断较困难。

Ⅰ型(骨骺分离)： 骨骺和骺板的细胞与干骺端分离，断面经过骺板成熟层的肥大区和钙化 区，骺板生长层的原始芽胚细胞和骨骺相连，没有受到损伤。这种损伤 多由剪切暴力所致，骺板的成熟层较薄弱，容易在这发生分离，占5%

Ⅱ型：骨骺分离骨折（I型+干骺端骨折片） 最常见的类型，特点是断裂的平面先沿着骺板分离，然后带上三角形 部分干骺端，骺板分离的部分与Ⅰ型相同，在肥大区和钙化区，然后 转向干骺端，三角形骨片可大可小，该侧骨膜完整，而对侧骨膜撕裂， 损伤机制由剪切力加上弯矩造成，占75%

Ⅲ型：亦称骨骺骨折 属关节内骨折，从关节面经过骨骺，先后通过骺板的静止、分裂、柱 状到肥大和钙化区，在该区骨骺分离即关节内骨折加骨骺分离。这种 损伤不常见，占8%，由关节内切剪力引起，常出现在胫骨远端　

Ⅳ型：骨骺+干骺端骨折 也属关节内骨折，骨折线涉及到关节面、骨骺、全层骺板和部分干骺 端，即关节内骨折加骺板和干骺端骨折，占12%。

Ⅴ型：亦称骨骺板压缩骨折 由于强大的挤压暴力，使骺板全层的软骨细胞压缩而严重破坏。这种 损伤少见，但后果非常严重，常导致骨生长畸形及骺早闭。由于损伤 没有什么移位，X线很难诊断，常误为“扭伤”，1% 以下。

Ⅵ型：骺板边缘切削伤导致的软骨环（Ranvier）缺失；由Rang补 充的一种类型，多合并皮肤软组织损伤，可形成骨桥和成角畸形

二、儿童肘部骨折 常见 较少见 肱骨髁上骨折 60% 肱骨外上髁骨折 15% 肱骨内上髁骨折 10% 桡骨颈或桡骨头骨折 8% 肱骨髁间骨折 鹰嘴骨折 Monteggia 骨折（孟氏骨折）

重要的肘部损伤 肱骨髁上骨折 肱骨前线 泪滴征 脂肪垫征（八字征） 肱骨外上髁骨折 桡骨肱骨小头线 肱骨内上髁撕脱骨折 骨化中心

肱骨前线、泪滴征、八字征 肱骨前线是侧位观定位线，沿肱骨干皮质前划线与肱骨小头中 心相交。 正常的泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处。泪滴破裂或不连 续即为泪滴征阳性

肱骨前线意义： 沿肱骨前缘划线 ， 此线将肱骨小头一分为二。该 线异常提示 髁上突区域 骨折， 肱骨小头移位 (通 常向后) 或 S-H I 骨折（ 肱骨远端和肱骨小头之 间）。

脂肪垫征的形成 箭头所指透亮区即为脂肪垫影像，由于关节囊内出血，使关节滑膜， 脂肪垫被推移，在侧位片上出现象“船帆”状，或是说“八”字状影像。

脂肪垫征 脂肪垫征（fat pad sign），又称为帆船征（Sailing sign），八字征，肘关节的间接骨折征（dilmann）。 正常肘关节侧位像上，肱骨前脂肪垫与肱骨紧密相邻，后 方脂肪垫被肱三头肌压入鹰嘴窝内，故不能显影于肘关节 侧位片上。 肘部发生损伤，于关节内积液或出血，关节囊肿胀，前或 ／和后脂肪垫显影，称脂肪垫征阳性。 脂肪垫征最常见于肱骨髁上和外上髁骨折，也见于桡骨头、 尺骨鹰嘴骨折，少见于肘关节脱位。出现脂肪垫征阳性时， 即使未见明确骨折线，亦应夹板固定、随访。

肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨骼损伤之一，占 骨折的50%~60%，全身骨折的27%。发病高峰 在5~8岁，男孩多见。按骨折类型而言，伸直型 多见，约占95%，屈曲型少见。

肱骨髁上骨折 泪滴破裂 ，髁上骨折常使该泪滴变形。 肱骨髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小头位于肱骨前线后方， 未见骨折线时，这是骨折存在的重要线索。

髁上骨折–正位片 肱骨髁上骨折，骨折实际上横贯肱骨髁，不在髁上。因此，更合适的 术语应是经肱骨髁骨折，即属于关节内骨折，而非关节外骨折。

注意 在肘关节损伤的x线征象中，出现以下征象时，均 应考虑有髁上轻微骨折的可能： 肘关节肿胀明显 脂肪垫征阳性 正位像骨皮质成角、皱折或呈小波浪状改变 侧位像髁部“x”形皮质（泪滴）断裂成角 局部骨小梁结构紊乱模糊

肱骨外（上）髁骨折 肱骨外髁骨折是儿童肘部常见损伤，发病高峰年龄6－10岁。此种骨折 属于Salter－HarrisⅣ型骨骺损伤，是累及骨骺的关节内骨折。骨折远 端往往包括整个肱骨外上髁、肱骨小头骨骺、临近的肱骨滑车一部分 和属于肱骨小头之上的一部分干骺端骨质。

肱骨小头前线：沿桡骨干轴线画线应与桡骨小头中央相交， 正恻位均存在该线，如果不对应，提示脱位/分离。

肱骨外上髁骨折

内上髁骨折 肱骨内上髁骨折是一种常见的小儿肘部损伤，约占小儿肘 部骨折的10%，发病年龄多在7-15岁。 根据撕脱骨块移位及肘关节变化，可分为四度： Ⅰ度 肱骨内上髁骨折，轻度分离或旋转移位。 Ⅱ度 内上髁骨折块牵拉移位明显，可达肘关节水平， 并可能有旋转移位。 Ⅲ度 撕脱骨折块嵌入肘关节间隙内，此骨折块与关节 囊粘连在一起，如纽扣进入关节。 Ⅳ度 肱骨内上髁撕脱骨折并发肘关节脱位，为内上髁 骨折最严重的损伤，少数有合并尺神经损伤。

关节陷入：屈肌腱牵拉引起内上髁撕脱骨折，当关节囊撕裂时，内上 髁陷入关节

大部分患者损伤在关节外不存在脂肪垫征，一些患 者关节囊撕裂，内上髁可陷入关节腔 ，并迅速成 为关节内异常骨块 。

肱骨远端全骨骺分离 肱骨远端全骨骺分离在儿童经常发生。如果对这种损伤不能正确认识 其x线片的特征，经常发生误诊。因为肱骨远端软骨骨骺不显影，或肱 骨小头，滑车骨骺尚未出现，而被误诊为肘关节脱位。 绝大多数累及肱骨远端全骨骺的骨折发生在六七岁之前，这其中又有 绝大多数在二岁以前。

分三类 第I类：小于12个月，外髁尚未骨化，S—H I型

第Ⅱ类： 1～3岁，外髁开始骨化，S—H I型或合并一薄干骺端骨块的 S－H II型

第Ⅲ类： 3～7岁，外髁骨化，带有干骺端大骨块的S—H II型

鉴别诊断

三、肘关节脱位 小儿肘关节脱位很少见，该损伤大多数合并有肘部骨折，多为内上 髁撕脱骨折。 多发生在大龄儿童。肘关节脱位中，后脱位占绝大多 数，有时也能见到侧方脱位，而前方脱位极为罕见。 肘关节脱位中， 后脱位占绝大多数，有时也能见到侧方脱位，而前方脱位极为罕见。

肱骨远端全骨骺分离与肘关节脱位的鉴别 1、肱骨远端骨骺全骨骺分离表现为桡骨与肱骨小头仍保持正常的位置 关系，尺骨和桡骨则向内侧移位 鉴别要点：明确桡骨与肱骨小头骨骺相互位置关系及尺桡骨的移位方 向。 1、肱骨远端骨骺全骨骺分离表现为桡骨与肱骨小头仍保持正常的位置 关系，尺骨和桡骨则向内侧移位 2、肘关节脱位则桡骨与肱骨小头失去的正常位置关系，同时尺桡骨向 外侧移位。

肘关节损伤分析思路 前脂肪垫： 后脂肪垫 ： 肱骨前线： 桡骨头轮廓 ： 桡骨肱骨小头线: 骨化中心： 泪滴： 肱骨远端： 尺骨鹰嘴：