儿童肘关节损伤X线表现.

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二、关节基本病变 X 线征象 1 、关节肿胀( swelling of joint ):关节 囊、周围软组织肿胀。炎症、积液、出血、肿 瘤侵犯。间隙会增宽。 2 、关节破坏( destruction of joint ):关 节软骨、骨性关节面破坏。间隙会变窄。 3 、关节退行性变( degeneration.
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儿童肘关节损伤X线表现

儿童肘关节损伤发生率非常高,主 要是骨骺损伤、骨折,而脱位少见, 为什么?由于损伤较复杂,临床实 际工作中易误诊、漏诊。

诊断?

肘关节投照 要求: 1 、 摄正位片时肩部和肘部处于同一水平。如果肩 高于肘,肱骨小头和桡骨将会与尺骨重叠。 2 、摄侧位片时肘关节屈曲90度,腕部应高于肘, 拇指应竖起。目的是纠正生理外翻角造成的肱骨内 旋。

解剖

儿童肘关节继发(二次)骨化中心 1、出现:肘关节有6 个 骨化中心,出现的时间顺序: 1 - 3-5 - 7 - 9 - 11 C -R -I - T -O -E 肱骨小头-桡骨小头- 内上髁-滑车-尺骨鹰嘴-外上髁

2、闭合时间 肱骨远端骨骺16-18岁,尺桡骨17-20岁

一、儿童骨骺损伤 定义:是指涉及骨骼纵向生长机制损伤的总称,包括骨骺、骺生长板、 骺生长板周围环(Ranvier区)、以及与骨骼生长相关的关节软骨及干骺 端区的损伤。骨骺板是指儿童时期骨骺与干骺端之间的软骨组织有生长 骨骼的功能,机械强度远小于关节囊和韧带。 生发细胞层 增殖细胞层 肥大细胞层 退化细胞层

骨骺损伤的分型 Ⅰ型:骨骺分离 Ⅱ型:骨骺分离伴干骺端骨折 Ⅲ型:部分骨骺骨折 Ⅳ型:骨骺和干骺端骨折 V型:骺板挤压性损伤 Salter-Harris分型(I-V型)+Rang(VI型)+Ogden(VII型) Ⅰ型:骨骺分离 Ⅱ型:骨骺分离伴干骺端骨折 Ⅲ型:部分骨骺骨折 Ⅳ型:骨骺和干骺端骨折 V型:骺板挤压性损伤

骺板边缘切削伤导致的软骨环(Ranvier)缺失;由Rang补充的一 种类型,多合并皮肤软组织损伤,可形成骨桥和成角畸形 Ⅵ型:骨骺边缘软骨环缺失 骺板边缘切削伤导致的软骨环(Ranvier)缺失;由Rang补充的一 种类型,多合并皮肤软组织损伤,可形成骨桥和成角畸形

Ogden补充分型( Ⅶ型) 即骺内的骨折,这种损伤常因撕脱的软骨不显影 而误诊为软组织损伤,诊断较困难。

Ⅰ型(骨骺分离): 骨骺和骺板的细胞与干骺端分离,断面经过骺板成熟层的肥大区和钙化 区,骺板生长层的原始芽胚细胞和骨骺相连,没有受到损伤。这种损伤 多由剪切暴力所致,骺板的成熟层较薄弱,容易在这发生分离,占5%

Ⅱ型:骨骺分离骨折(I型+干骺端骨折片) 最常见的类型,特点是断裂的平面先沿着骺板分离,然后带上三角形 部分干骺端,骺板分离的部分与Ⅰ型相同,在肥大区和钙化区,然后 转向干骺端,三角形骨片可大可小,该侧骨膜完整,而对侧骨膜撕裂, 损伤机制由剪切力加上弯矩造成,占75%

Ⅲ型:亦称骨骺骨折 属关节内骨折,从关节面经过骨骺,先后通过骺板的静止、分裂、柱 状到肥大和钙化区,在该区骨骺分离即关节内骨折加骨骺分离。这种 损伤不常见,占8%,由关节内切剪力引起,常出现在胫骨远端 

Ⅳ型:骨骺+干骺端骨折 也属关节内骨折,骨折线涉及到关节面、骨骺、全层骺板和部分干骺 端,即关节内骨折加骺板和干骺端骨折,占12%。

Ⅴ型:亦称骨骺板压缩骨折 由于强大的挤压暴力,使骺板全层的软骨细胞压缩而严重破坏。这种 损伤少见,但后果非常严重,常导致骨生长畸形及骺早闭。由于损伤 没有什么移位,X线很难诊断,常误为“扭伤”,1% 以下。

Ⅵ型:骺板边缘切削伤导致的软骨环(Ranvier)缺失;由Rang补 充的一种类型,多合并皮肤软组织损伤,可形成骨桥和成角畸形

二、儿童肘部骨折 常见 较少见 肱骨髁上骨折 60% 肱骨外上髁骨折 15% 肱骨内上髁骨折 10% 桡骨颈或桡骨头骨折 8% 肱骨髁间骨折 鹰嘴骨折 Monteggia 骨折(孟氏骨折)

重要的肘部损伤 肱骨髁上骨折 肱骨前线 泪滴征 脂肪垫征(八字征) 肱骨外上髁骨折 桡骨肱骨小头线 肱骨内上髁撕脱骨折 骨化中心

肱骨前线、泪滴征、八字征 肱骨前线是侧位观定位线,沿肱骨干皮质前划线与肱骨小头中 心相交。 正常的泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处。泪滴破裂或不连 续即为泪滴征阳性

肱骨前线意义: 沿肱骨前缘划线 , 此线将肱骨小头一分为二。该 线异常提示 髁上突区域 骨折, 肱骨小头移位 (通 常向后) 或 S-H I 骨折( 肱骨远端和肱骨小头之 间)。

脂肪垫征的形成 箭头所指透亮区即为脂肪垫影像,由于关节囊内出血,使关节滑膜, 脂肪垫被推移,在侧位片上出现象“船帆”状,或是说“八”字状影像。

脂肪垫征 脂肪垫征(fat pad sign),又称为帆船征(Sailing sign),八字征,肘关节的间接骨折征(dilmann)。 正常肘关节侧位像上,肱骨前脂肪垫与肱骨紧密相邻,后 方脂肪垫被肱三头肌压入鹰嘴窝内,故不能显影于肘关节 侧位片上。 肘部发生损伤,于关节内积液或出血,关节囊肿胀,前或 /和后脂肪垫显影,称脂肪垫征阳性。 脂肪垫征最常见于肱骨髁上和外上髁骨折,也见于桡骨头、 尺骨鹰嘴骨折,少见于肘关节脱位。出现脂肪垫征阳性时, 即使未见明确骨折线,亦应夹板固定、随访。

肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨骼损伤之一,占 骨折的50%~60%,全身骨折的27%。发病高峰 在5~8岁,男孩多见。按骨折类型而言,伸直型 多见,约占95%,屈曲型少见。

肱骨髁上骨折 泪滴破裂 ,髁上骨折常使该泪滴变形。 肱骨髁上骨折大部分病例中,骨折后移,肱骨小头位于肱骨前线后方, 未见骨折线时,这是骨折存在的重要线索。

髁上骨折–正位片 肱骨髁上骨折,骨折实际上横贯肱骨髁,不在髁上。因此,更合适的 术语应是经肱骨髁骨折,即属于关节内骨折,而非关节外骨折。

注意 在肘关节损伤的x线征象中,出现以下征象时,均 应考虑有髁上轻微骨折的可能: 肘关节肿胀明显 脂肪垫征阳性 正位像骨皮质成角、皱折或呈小波浪状改变 侧位像髁部“x”形皮质(泪滴)断裂成角 局部骨小梁结构紊乱模糊

肱骨外(上)髁骨折 肱骨外髁骨折是儿童肘部常见损伤,发病高峰年龄6-10岁。此种骨折 属于Salter-HarrisⅣ型骨骺损伤,是累及骨骺的关节内骨折。骨折远 端往往包括整个肱骨外上髁、肱骨小头骨骺、临近的肱骨滑车一部分 和属于肱骨小头之上的一部分干骺端骨质。

肱骨小头前线:沿桡骨干轴线画线应与桡骨小头中央相交, 正恻位均存在该线,如果不对应,提示脱位/分离。

肱骨外上髁骨折

内上髁骨折 肱骨内上髁骨折是一种常见的小儿肘部损伤,约占小儿肘 部骨折的10%,发病年龄多在7-15岁。 根据撕脱骨块移位及肘关节变化,可分为四度: Ⅰ度 肱骨内上髁骨折,轻度分离或旋转移位。 Ⅱ度 内上髁骨折块牵拉移位明显,可达肘关节水平, 并可能有旋转移位。 Ⅲ度 撕脱骨折块嵌入肘关节间隙内,此骨折块与关节 囊粘连在一起,如纽扣进入关节。 Ⅳ度 肱骨内上髁撕脱骨折并发肘关节脱位,为内上髁 骨折最严重的损伤,少数有合并尺神经损伤。

关节陷入:屈肌腱牵拉引起内上髁撕脱骨折,当关节囊撕裂时,内上 髁陷入关节

大部分患者损伤在关节外不存在脂肪垫征,一些患 者关节囊撕裂,内上髁可陷入关节腔 ,并迅速成 为关节内异常骨块 。

肱骨远端全骨骺分离 肱骨远端全骨骺分离在儿童经常发生。如果对这种损伤不能正确认识 其x线片的特征,经常发生误诊。因为肱骨远端软骨骨骺不显影,或肱 骨小头,滑车骨骺尚未出现,而被误诊为肘关节脱位。 绝大多数累及肱骨远端全骨骺的骨折发生在六七岁之前,这其中又有 绝大多数在二岁以前。

分三类 第I类:小于12个月,外髁尚未骨化,S—H I型

第Ⅱ类: 1~3岁,外髁开始骨化,S—H I型或合并一薄干骺端骨块的 S-H II型

第Ⅲ类: 3~7岁,外髁骨化,带有干骺端大骨块的S—H II型

鉴别诊断

三、肘关节脱位 小儿肘关节脱位很少见,该损伤大多数合并有肘部骨折,多为内上 髁撕脱骨折。 多发生在大龄儿童。肘关节脱位中,后脱位占绝大多 数,有时也能见到侧方脱位,而前方脱位极为罕见。 肘关节脱位中, 后脱位占绝大多数,有时也能见到侧方脱位,而前方脱位极为罕见。

肱骨远端全骨骺分离与肘关节脱位的鉴别 1、肱骨远端骨骺全骨骺分离表现为桡骨与肱骨小头仍保持正常的位置 关系,尺骨和桡骨则向内侧移位 鉴别要点:明确桡骨与肱骨小头骨骺相互位置关系及尺桡骨的移位方 向。 1、肱骨远端骨骺全骨骺分离表现为桡骨与肱骨小头仍保持正常的位置 关系,尺骨和桡骨则向内侧移位 2、肘关节脱位则桡骨与肱骨小头失去的正常位置关系,同时尺桡骨向 外侧移位。

肘关节损伤分析思路 前脂肪垫: 后脂肪垫 : 肱骨前线: 桡骨头轮廓 : 桡骨肱骨小头线: 骨化中心: 泪滴: 肱骨远端: 尺骨鹰嘴: