腰椎管狭窄症
概 述 腰椎管狭窄症为多种原因引起的腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄，从而引起马尾及神经根受压所出现的临床综合征。本病多发于40岁以上的中老年人，好发部位为L4～L5，其次为L5～Sl。
病因病机 根据腰椎管狭窄症的发生原因，临床将其分为先天性(发育性、原发性)和后天性(继发性)两类。并按解剖部位分为中央型(主椎管)狭窄和侧方型(侧隐窝和神经根管)狭窄两类。按受累的部位又可分为局限性和广泛性两类，局限性狭窄者仅1个节段或1个节段的一部分狭窄。 原发性与继发性两种因素常常相互联系、相互影响。由于先天性椎管发育不良，中年以后腰椎退行性变如骨质增生、黄韧带及椎板肥厚、小关节突肥大、椎间盘退行性变等使椎管容积进一步狭小。陈旧腰椎间盘突出、脊椎滑脱、腰椎骨折脱位复位不良、脊柱融合术后或椎板切除术后等也可引起腰椎管狭窄。由于椎管容积狭小，因而压迫马尾与神经根而发病。如有外伤炎症、静脉淤血等因素，可使症状加重。腰椎管狭窄症属于中医腰腿痹痛范畴。
诊 断 腰腿痛呈慢性反复发作过程，病程长。临床表现为腰痛在下腰部及骶部，局部多呈现酸胀疼痛，常累及双侧下肢，可左右交替出现，腹压增高时不加重症状。腰痛多出现于长时间站立或行走后，骑车则无任何影响。疼痛时，若坐下或蹲下休息，疼痛多能缓解或消失。典型症状为间歇性跛行，即久行后出现小腿痛、无力和麻木而跛行，休息后缓解；如继续行走则症状再次出现。病情严重者，可引起尿急或排尿困难。 腰部检查时体征多较轻微，可能找不到明确的压痛点。腰部后伸受限，常强迫于前屈位姿势，部分患者出现腰椎生理前曲消失或侧弯畸形。马尾神经受压者，可出现鞍区麻木、肛门括约肌松弛无力或男性可出现勃起功能障碍。感觉变化以L5～Sl神经支配区为主，足趾背伸无力，肌腱深反射障碍。直腿抬高试验可为阳性，但亦可为阴性。腰部后伸试验阳性，即腰部后伸受限并引起小腿疼痛，是本病的一个重要体征。但在先天性腰椎管狭窄症的患者，体检常为阴性，即所谓“症状与体征分离”，易误为夸大主诉。 X线摄片正位片可见关节突肥大，椎间隙狭窄；侧位片显示椎体后缘有骨刺形成，椎间关节肥大，椎弓根变短，椎间孔前后径变小；或见椎体滑脱、腰骶角增大等改变。CT 扫描有助于明确诊断及量化标准。脊髓造影可显示出典型的“蜂腰状”缺损，根袖受压及节段性狭窄等影像。
辨证施治 (一)手法治疗 急性期应卧床休息，一般2～3周。病情稳定者，可行手法治疗，以活血舒筋、疏散瘀血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。一般可采用按揉法、点压法、滚法、提捏法，配合蹬腿牵引法、腰部按抖法、直腿屈腰法、斜扳法、屈膝屈髋法，但手法均应轻柔，禁用强烈的旋转手法，以防病情加重。 (二)药物治疗 中医认为本病是因肾气亏虚，劳损久伤，或外邪侵袭，以致风寒湿邪瘀积不散所致。辨证属肾虚型偏于肾阳虚者，治宜温补肾阳，方用青娥丸、右归丸，或用补肾壮筋汤加减；偏于肾阴虚者，治宜滋补肾阴，方用左归丸、大补阴丸；外邪侵袭，‘属寒湿腰痛型者，治宜祛风除湿、温经通络。风湿甚者，以独活寄生汤为主；寒邪重者，以麻桂温经汤为主；湿邪重者，以加味术附汤为主。属湿热证者，治宜清热化湿，方用加味二妙散为主。气虚血瘀证治宜益气养血、活血化瘀，方用补阳还五汤加减。 (三)封闭疗法 封闭疗法多行硬膜外腔类固醇类药注射疗法，有减轻神经根水肿、粘连，缓解症状的作用。方法同腰椎间盘突出症硬膜外腔注射疗法。 (四)手术治疗 保守治疗无效或典型的严重病例可作手术减压，以解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。