无张力疝修补术

历史回顾

疝外科是外科领域中历史最为悠久的学科之一

早在公元前,Celsus就试图切开腹股沟管，阴囊来治疗疝，这是疝外科的萌芽。 公元2世纪Celen最早采用疝囊结扎术治疗斜疝，但仅在皮下局部结扎疝囊。 公元7世纪，Paul开始行疝囊结扎术治疗疝，这是疝外科的重大发展。 1887年Bassini修补术由意大利外科学会在热那亚介绍，成为标准修补方法。 1945年Shouldice建立了用腹横筋膜来加强腹股沟管后壁的术式，将疝修补术带入了低张力时代。 1989年美国外科医师lichtenstein提出了无张力须修补术的新概念，从而使无张力疝修补术得到了迅猛的发展。 1989年 刘嘉凡，黎介寿等在实用外科杂志上发表的《应用涤纶布修补腹壁巨大切口疝》是我国第一篇关于无张力疝修补的文献

腹股沟疝人工修补材料的临床进展

1. 聚酯补片（Polyester fiber mesh,Mersilene,Dacron） 20世纪60年代开始普遍应用于临床，但涤纶丝为纤维结构，抵御感染能力不及单纤维的聚丙烯网，用其做修补材料，术后可出现浆液肿、血肿、感染、排异、复发等并发症，因而其应用已大为减少。

2. 聚丙烯补片(PolyPropylene mesh，PP。Marlex) 优点 组织相溶性好。 抗张力强度很大。 异物反应最小。 感染不亲和性 。 能耐受很多化学物质,软化温度高，可煮 沸消毒。 价格相对便宜。

缺点 网片表面粗糙,与腹腔脏器直接接触,可引起严重腹腔粘连和侵蚀肠壁导至肠瘘,如为大的腹壁缺损修补，后期的疤痕收缩导致网片扭曲，其不规则的表面将刺激并损伤周围组织，引起感染和皮肤窦道形成。

3.膨化聚四氟乙烯补片(Expandcd polytctrafluorethylene Patch,e-PTEE.Gore-Tcx) 优点 惰性高分子材料，呈现纤维连续性与多孔渗水结构。并增加了机械强度。 柔软光滑,顺应性好,可弯曲,不磨损. 组织相溶性好,疤痕形成轻。 一般不会有腹腔粘连和肠瘘发生。 对水和气密封性好，故亦可用于胞壁重建，术后无皮下气肿和液体温留，还可用于直肠粘膜脱垂和膈疝的治疗。

缺点 刺激纤维组织增生作用小,易造成补片与周围组织嵌合不良,导致术后疝复发。 价格昂贵，目前广泛应用尚有困难。

4.双面材料

手术方式 开放式无张力疝修补术(open tension-free hernioptasty) 腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal herniorhaphy)

开放式无张力疝修补术(open tension-free hernioptasty) 操作简单。 并发症发生率低。 复发率低。 手术适应证宽。 手术分为:Lichtenstein,Stoppa,Rutkow,Gilbert四种术式

Lichtenstein平片修补术

1.寻找分离疝囊

2.高位结扎疝囊颈

3.置入补片并与周围组织固定

Stoppa腹膜前修补术 又称巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)。用一面积超过耻骨肌口(muscutus pectineus orifice，MPO)的巨大补片，以内环口为中心，覆盖弓状线以下的单侧或双侧腹膜前间隙，甚至膀肮前间隙，以替代腹横筋膜罩住内脏囊。并依靠腹压以及后期结缔组织植入粘连，维持其原位而无伸展性，以修补较大脂壁缺损。补片应横向拉开，内侧送至Retzius间隙，外侧送到髂窝，下缘中点送至覆盖耻骨闭孔管前，并于内、中、外侧缝合固定在前腹壁3—5针。然而此术切口较长，需广泛游离输精管和睾丸血管以使补片紧贴内脏囊而覆盖住耻骨肌孔(Fruchaud’foramen)，创伤大、出血多。目前仅适用于巨大疝、复杂疝、复发疝和双侧疝的修补。

Rutkow疝环充填式无张力修补术

1.完整剥离疝囊并向腹内翻转

2.充填物完全置入疝环内,将充填物与内环或缺损边缘合3—18针或连续缝合

3.放置补片

Gilbert三位一体无张力疝修补术

术后并发症 无张力疝修补术术后极少有即期和远期并发症。在少数可能发生的并发症中，以阴囊积液、积血，尿泥留等居多，极少的亦可出现感染和网片挛缩，甚至还有较严重并发症的报告，如缺血性睾丸炎、慢性窦道形成等。因此，在开放式无张力疝修补术中，应强调注意以下几点： (1)精细的手术操作。植入材料毕竟是一种异物，所以严格的无菌技术和术中的确切止血，对避免术后感染和血肿等并发症很重要。 (2)精索应高位游离至内环口，使充填物的边缘缝合于内环周围的腹横筋膜处，而非精索周围的提睾肌上，补片上的匙孔应修剪恰当以避免日后影响睾丸血运致缺血性睾丸炎形成。 (3)疝囊应作充分高位游离，较大疝囊可予横断，近瑞仔细缝合，远端确切止血后旷置，无需整个游离，以减轻手术损伤和渗血。 (4)充填物和补片边缘应确切遮盖所有疝环，以防疝内容经内环处突出至补片后导致疝复发。 (5)固定缝线应采用可吸收线如薇乔或单丝聚丙烯缝线，以免日后切口感染或慢性窦道形成。

腹腔镜腹股沟疝修补术 根据操作是否进入腹腔以及其补片安置部位，LIHR目前术式有以下4种

(1)经腹腔腹膜前途径(transabdominalprepe ritonealapproach，TAPP) 是一种经腹腔的Stoppa腹膜前修补术。经腹腔镜剪开缺损上方腹膜，作前腹膜广泛分离。切除疝囊后，选择适当的长方形或蝶形Marlex mcsh覆盖内环口和Hesselbach三角，然后钉合固定。TAPP操作容易，又符合Stoppa原则。是目前使用最多的LIHR(占60％)。但其遗留的腹膜创面以及未能被完全遮盖的补片，将是引起腹腔粘连的潜在隐患，是传统术式所没有的显著缺点。

(2)完全经腹膜外途径(totally extraperitoneal approach，TEP，EXTRA) 是一种不经腹腔的腹腔镜Stoppa腹膜前修补术。可锐性，亦可用水囊分离器或特制的气囊套管直视下分离腹膜外间隙。一般区域麻醉下即可完成。不会引致腹腔粘连是其显著优点。目前，其应用虽仅占LIHR的18％，但有超过TAPP趋势。然而，对曾有下腹部手术史者，由于解剖疤痕及粘连容易造成损伤，采用时宜慎重。

(3)腹腔内铺网技术((introperitoneal onlay mesh technique，IPOM) 该方法不解剖腹膜前间隙，仅经腹腔镜直接将补片放置于腹膜内面覆盖缺损。虽然操作简单，损伤小，但由于补片置于腹腔内，而有较高的肠梗阻发生率，其安全性尚未肯定，已不再是LIHR的主要术式(占11％)。

(4)单纯疝环缝合术和假体填塞术(占2％) 因其并非真正意义上的疝修补术和具有较高的复发率，现已基本被淘汰。 (4)单纯疝环缝合术和假体填塞术(占2％) 因其并非真正意义上的疝修补术和具有较高的复发率，现已基本被淘汰。

优点 微创。 能同时发现、同步修补双侧多发疝，兼收诊断治疗双重功效 。 对复发疝可避开原手术进路，减少神经、精索损伤及再手术的难度。 最大限度实现疝囊高位结扎和修补 。

缺点 LIHR需用全麻，手术技术要求高，费用昂贵 。 复发率和并发症发生率仍较高，甚至还可出现一些传统术式所没有的严重并发症，如腹腔脏器损伤和粘连性肠梗阻等，并不比开放式无张力疝修补术优越，故不少学者仍持反对态度。

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