脑内窥镜手术的优越性 及局限性 阮善平

随着现代科技的发展，脑内窥镜及其它各种辅助装置不断改进，脑内窥镜手术的应用范围也日益扩大，在临床实践中不断积累经验，应用效果获得很大提高。90年代以来，成为神经外科的一项重要技术领域，与显微神经外科、立体定向和功能神经外科、立体定向放射神经外科和血管内神经外科一起，成为现代微侵袭神经外科的重要组成部分之一。

神经内窥镜手术方式分为三个主要类型 单纯神经内窥镜手术，用神经内窥镜独立完成手术。如阻塞性脑积水三脑室底造瘘术。 内窥镜辅助的显微神经外科手术，即在显微神经外科手术中用内窥镜辅助完成术中难以发现的死角部位。如内窥镜辅助下的鞍区肿瘤手术。

神经内窥镜手术方式分为三个主要类型 内窥镜控制的显微神经外科，借助于内窥镜的照明系统和显示系统，应用常规显微神经外科手术器械，通过小骨窗或锁孔外科来完成手术。如单鼻孔经蝶切除垂体瘤手术

单纯脑内窥镜手术 一、脑积水 1． 第三脑室底造口术 2． 透明隔造口术 3． 脉络丛烧灼术 4． 脑内窥镜引导下侧脑室-腹腔分流术

神经内镜下三脑室造瘘术 (Neuroendoscopic Third Ventriculostomy NTV)

脑脊液循环通路

脑积水三脑室底造瘘术

NTV适应症 1.导水管狭窄或其他非交通性脑积水； 2.第三脑室宽度大于7mm； 3.有放疗史视为禁忌症。

NTV手术要点 穿刺部位：从漏斗隐窝到两侧乳头体之间的第三脑室底的窄长三角形区域——乳头体前膜(Liliequest膜)，基底动脉前方。

NTV手术并发症 致命性蛛网膜下腔出血、基底动脉创伤性脉瘤、术中心搏停止、脑室内出血、硬膜下血肿、颅内感染、短暂的尿崩或记忆障碍、动眼神经麻痹、气颅、发热、共济失调、嗜睡、精神异常等。

NTV术后处理 1.  常规抗菌素应用。 2. 术后第1天取半坐位，术后第1、2天行腰穿各1次，每次放脑脊液20~30ml，以促进脑脊液流动，避免瘘口闭合。 3. 术后如脑室缩小不明显，可行磁共振检查(脑脊液电影)：如显示脑脊液自第三脑室流往基底池（脑脊液动力学改变），则认为造瘘成功。

单纯脑内窥镜手术 一、脑积水 1． 第三脑室底造口术 2． 透明隔造口术 3． 脉络丛烧灼术 4． 内窥镜引导下侧脑室——腹腔分流术

单纯脑内窥镜手术 二、颅内蛛网膜囊肿 三、透明隔囊肿 四、脑室内病变 1．胶样囊肿 2．脑室蛛网膜囊肿 3．脉络丛乳头状瘤 4．第四脑室肿瘤 5. 脑室周围肿瘤 6. 颅咽管瘤

单纯脑内窥镜手术 五、松果体区肿瘤 六、颅内血肿 1.脑内血肿 2.脑室内血肿 3.慢性硬脑膜下血肿 七、脑猪囊尾蚴病 八、脑脓肿 九、脊髓空洞症 十、硬脊膜外囊肿

脑内窥镜辅助显微神经外科手术 一、鞍区肿瘤 1.鞍结节脑膜瘤 2.垂体腺溜 3.颅咽管瘤 二、小脑桥脑角区肿瘤 三、颅内动脉瘤 四、微血管减压术(三叉、面神经） 五、椎管内病变

脑内窥镜手术的优越性 应用神经内窥镜技术的主要优势在于，尽可能用微小的创伤处理颅内深在部位的病灶（尢其是脑室内的病灶），神经内窥镜手术不仅具有普通立体定向手术精确定位的优点，更重要的是在协助显微神经外科手术中将以往导向过程的不可视性变为直视下操作，处理显微镜下难以发现的病灶死角，提高了手术质量，降低手术并发症。

脑内窥镜手术的优越性 一、对组织损伤小，符合微侵袭神经外科的原则 首先脑内窥镜手术仅需通过颅骨上小的钻孔或开一小骨瓣入颅，不需大范围的开颅，暴露颅腔的特定部位，减少了开颅手术的损伤。 脑内窥镜与现代影像成像技术、超声导引技术、立体定向技术、电子计算机三维成像技术相结合，病灶可准确定位，确定病变的范围、大小、形态、性质，设计适当入路，引导脑内窥镜准确到达病变部位，进行操作，避免了颅内脑组织、神经和血管的切开、牵拉和暴露时的损伤。

脑内窥镜手术的优越性 二、可直视观察手术野和病变，避免颅内或脑内操作的盲目性 脑内窥镜下手术操作既可避免不必要的损伤，又可获得大量有价值的信息。脑内窥镜手术时，病变的观察和治疗相结合，可大大提高治疗效果。在深部病变取材活检时，在脑内窥镜下可选择不同的适当部位，有选择性地钳取病变组织，保证取材准确、可靠，并可多处取材，保证足够的标本量，从而提高了活检的阳性率。

脑内窥镜手术的优越性 二、可直视观察手术野和病变，避免颅内或脑内操作的盲目性 对于脑积水治疗，可行各种不同的手术方式。良性中脑导水管引起的脑积水，可行导水管扩张术，去除其病因，也可行第三脑室底部造口术，进行内分流。交通性脑积水可行脉络丛烧灼术，以减少脑脊液的分泌。颅外分流时，通过脑内窥镜直视下放置分流管的脑室段，位置准确，并可避免脉络丛包裹、堵塞分流管脑室段的管口。多房性脑积水，可通过脑内窥镜打开各房之间的间隔，使多房变为单房，以利于分流。

脑内窥镜手术的优越性 二、可直视观察手术野和病变，避免颅内或脑内操作的盲目性 颅内血肿可在直视下清除血肿液和（或）血凝块，并可放置引流管进行血肿腔引流，保证引流彻底，也可及时发现和处理出血，术后复发率低。对脑室内囊性肿瘤，穿刺囊壁放出囊液后再切除囊壁或肿瘤结节。脑室内实体性肿瘤也可采用逐步蚕食法，尽可能切除肿瘤，或用激光汽化肿瘤，必要时，可根据肿瘤性质不同，脑内窥镜手术台后分别给予放射治疗、化学治疗、热疗或光化学治疗等。

脑内窥镜手术的优越性 二、可直视观察手术野和病变，避免颅内或脑内操作的盲目性 近几年来已开展对脑深部实质性肿瘤进行脑内窥镜手术切除。有报道直径在3cm以下的肿瘤，已可在脑内窥镜下全部或部分切除。脑实质内的囊性病变切除，也是其适应症。其它如脊髓空洞症切开分流、椎管内探查、颅内异物取出、脑池探查、三叉神经痛微血管减压、面肌痉挛神经减压等，均已从不同角度扩大了脑内窥镜在神经外科领域中的应用范围。

脑内窥镜手术的优越性 三、简化手术操作，缩短手术时间，减少住院费用，加快病人术后康复。  三、简化手术操作，缩短手术时间，减少住院费用，加快病人术后康复。 由于脑内窥镜手术创伤小，对病人身心的压力和干扰也较少，术后康复迅速，大大缩短了住院治疗时间。

脑内窥镜手术的局限性 脑内窥镜手术具有多方面的优越性，但本身也存在着一定的局限性和难以克服的缺陷，决定了它只能在某些部位和病种上发挥优势，有它自身的应用范围和适应症，决不能代替常规的显微神经外科手术。脑内窥镜的局限性主要有以下几点：

脑内窥镜手术的局限性 1.管径受限，视野狭小，难以观察所需手术部位全貌，对周围组织的毗邻关系了解有限，增加了对病变位置、深度和大小判断上的误差，易导致误判或操作上的失误。 2.脑内窥镜手术操作空间小，可用的手术器械有限，给手术操作带来困难，切除较大的实体性肿瘤仍有困难。 3.脑内窥镜需要有一定的空间才能观察、操作，接触物镜的物体、血液等易致视野模糊，手术腔可见度差时无法进行脑内窥镜手术操作。

脑内窥镜手术的局限性 4.目前在深部操作中遇到出血较多时，完美妥善的止血尚有困难，故对血运丰富、邻近血管很多的病变尚不能手术，如对松果体瘤等。 5.脑内窥镜各种连接装置复杂、配件多，操作过程中必需严格保持无菌，否则易致术后感染。 6.脑内窥镜在脑内、椎管内的位置改变有限，过多的改变位置则增加损伤，限制了其应用范围。

脑内窥镜手术并发症 脑内窥镜手术如适应症选择适当，选用的脑内窥镜及辅助装置恰当，有熟练、正确的操作技术，手术本身造成的并发症极少。 脑内窥镜手术的主要并发症是出血、感染及脑脊液漏。

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