中耳炎性疾病 广东医学院附属医院耳鼻咽喉科 师小径
慢性化脓性中耳炎(Chronic Suppurative Otitis Media) 临床特点：反复耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降。 急性化脓性炎症病程超过6-8周，病变病变侵及中耳粘膜、骨膜或骨质，造成不可逆损伤。 临床特点：反复耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降。
病因 急性化脓性中耳炎迁延为慢性。 邻近器官的炎性病灶反复发作。 致病菌种类多，以变形杆菌最常见。 咽鼓管长期阻塞或功能不良。 近期研究表明，中耳系统 内通风引流通道的病理阻塞是CSOM形成的重要原因。
分型（据病理和临床表现） 传统分三型：单纯型、骨疡型、胆脂瘤型 根据国内外研究进展分为：静止期、活动期 胆脂瘤在发生学上与化脓性中耳炎的细菌感染之间无直接联系，故作为一个独立的疾病
静止期（最多见） 活动期 耳流脓 分泌物性质 听力 鼓膜及鼓室 颞骨CT 并发症 治疗原则 一般无 持续性 继发感染可为粘液或黏脓性 脓性或带血丝，臭 听力 轻度传导性聋 较重的传导性聋，或为混合性聋 鼓膜及鼓室 紧张部中央型穿孔，鼓室粘膜湿润光滑，或轻度水肿 紧张部或边缘性穿孔或松弛部穿孔，鼓室或鼓窦乳突腔内有息肉或肉芽 颞骨CT 无骨质破坏 中耳有软组织影 并发症 无 可引起颅内外并发症 治疗原则 保持外耳道清洁，停止流脓3月以上行鼓室成型术 局部用药，无效者行乳突根治术
体征：耳内镜 慢性化脓性中耳炎静止期
体征：耳内镜 慢性化脓性中耳炎静止期 （鼓室硬化）
体征：耳内镜 慢性化脓性中耳炎活动期 （鼓室可见肉芽）
体征：耳内镜 慢性化脓性中耳炎 （紧张部大穿孔）
体征：耳内镜
体征：耳内镜 慢性化脓性中耳炎（松弛部穿孔）
鉴别诊断 中耳癌：常见于中老年，多为鳞状细胞癌，耳痛、耳流血性分泌物，耳内肉芽触及出血，可伴发周围性面瘫，脑神经损害症状。颞骨CT示骨质破坏，病理确诊。 结核性中耳炎：多继发肺结核，耳内脓液稀薄，苍白色肉芽。听力损害重，影像学检查示骨质破坏。病理或分泌物涂片培养确诊。
治疗 治疗原则：消除病因，通畅引流，控制感 染、清除病灶，重建听力。 治疗： 治疗原则：消除病因，通畅引流，控制感 染、清除病灶，重建听力。 治疗： 静止期：局部用药为主，双氧水清洗外耳道；局部使用抗生素溶液滴耳（泰利必妥）；注意禁用粉剂（与脓液结块，妨碍引流），避免使用有色药物滴耳（妨碍局部观察），忌用含酚类、砷类腐蚀剂。 择期可行鼓室成形术。
治疗 活动期： 以清除病变，预防并发症为主；尽可能保留听力相关结构； 手术治疗： 乳突根治术 乳突改良根治术，二期鼓室成形术 乳突改良根治+一期鼓室成形术
病例 一例慢性化脓性中耳炎患者，男性，34岁，因右耳反复流脓伴听力下降20余年入院，术前电测听提示右耳平均言语听力损失70dB，气骨导差38dB，提示右耳传导性聋，于2013年8月26日行全麻下右耳开放式乳突改良根治+听骨链重建+Ⅲ型鼓室成型术，术中植入钛听骨链假体（部分人工听骨赝附物，PORP）；术后2周复查电测听提示右耳平均言语听力损失28dB，气骨导差11dB，基本恢复正常听力，生活质量得到了有效改善。
乳突改良根治后行听骨链探查
乳突腔内骨粉填充
取出听骨链假体
钛听骨链假体型号（部分人工听骨赝附物，PORP）
植入听骨链假体
人工听骨外侧面与颞肌筋膜之间嵌入软骨片
移植颞肌筋膜
明胶海绵填充术腔
术前电测听提示右耳平均言语听力损失70dB，气骨导差38dB；术后2周复查电测听提示右耳平均言语听力损失28dB，气骨导差11dB，恢复正常听力
中耳胆脂瘤(middle ear cholesteatoma) 胆脂瘤在发生学上与化脓性中耳炎的细菌感染之间无直接联系，故作为一个独立的疾病 Gates中耳炎分类中仅将继发性胆脂瘤归为慢性化脓性中耳炎并发症。
胆脂瘤 又名表皮样囊肿，珍珠瘤，目前认为系源于异位胚胎残余的外胚层组织形成的先天性乏血管的良性肿物。 好发于脑部和耳部。 非真性肿瘤，是上皮组织脱落堆积形成的角化上皮囊。可导致骨质破坏。 据其推测的病因可分为先天性和后天性
先天性胆脂瘤 源于胚胎时期的外胚层组织 单纯性先天性胆脂瘤 先天性耳畸形伴中耳胆脂瘤：先天性外耳道闭锁、中耳畸形的患者常伴中耳腔的胆脂瘤。
后天原发性胆脂瘤 胆脂瘤位于完整鼓膜的内侧，与外耳道无连续性，无鼓膜穿孔，无耳感染的病史。 病因符合鳞状上皮化生学说。
后天继发性胆脂瘤 移行上皮学说；边缘性穿孔特别易形成胆脂瘤；感染和咽鼓管功能不良被认为是后天继发性胆脂瘤的易感因素。
后天继发性胆脂瘤 囊袋内陷学说；松弛部内陷形成一个不能自洁的囊袋。
临床表现 长期持续性流脓，特殊恶臭；传导性耳聋较重，由于有假性连接，听力损失可不重，晚期可呈混合性聋；松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，从穿孔处见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆腐渣无定形物质，奇臭。 乳突X片或颞骨CT示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏。
临床表现 松弛部穿孔若被一层痂皮覆盖，如不除去痂皮，可致漏诊。 晚期可致一系列颅内外并发症。
治疗 治疗原则：尽早手术，预防并发症，清除病灶的同时尽量行鼓室成形术保留听力。 治疗： 经典乳突根治术 乳突改良根治+二期鼓室成型术 乳突改良根治+一期鼓室成型术