第四章 外科休克病人的护理 (nursing for the patient of shock)

本章内容 休克的定义 休克的病因及分类 休克的病理生理过程 失血性休克的临床分期及其特点 失血性休克的监测 失血性休克的护理措施

第一节 概述

休克的概述 (shock) 休克---综合病征 现代观点 有效循环血量锐减，组织灌注不足 代谢障碍和细胞受损 组织灌注不足的亚临床状态 多脏器功能衰竭发展的临床过程

一、休克的分类 (classify of shock) 按休克原因 低血容量性休克oliguric hypovolemic shock 失血性以及创伤性休克 2.感染性休克 septic shock 3.心源性休克 cardiogenic shock 4.神经源性休克neurogenic shock 5.过敏性休克anaphylactic shock

二、病理生理（一）微循环障碍 各类休克共同病理生理基础---有效循环血量锐减及组织灌注不足，产生炎症介质 1期 微循环收缩期—缺血缺氧期 1期 微循环收缩期—缺血缺氧期 2期 微循环扩张期---淤血缺氧期 3期 微循环衰竭期---DIC期

微循环（microcirculation） 定义：微动脉和微静脉之间的血液循环，是循环系统最基本的单位，是组织和血液物质代谢交换的最小功能单位。 组成：1毛细血管网 2 直接通路 3动静脉短路

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1期 休克代偿期 （微循环收缩） 1）有效血量锐减 主A弓，颈A窦压力感受器 交感-肾上腺轴兴奋 儿茶酚胺，肾素—血管紧张素 图片来自人民卫生出版社休克音像制品 1）有效血量锐减 主A弓，颈A窦压力感受器 交感-肾上腺轴兴奋 儿茶酚胺，肾素—血管紧张素 心排出量增加，血压 2）选择性血管收缩 保证心脑血液供应 3）毛前括约肌收缩，灌少于流— “只出不进”

2期 休克抑制期（微循环扩张） 动静脉短路，直截通道大量开放---灌注不足更为严重 1）缺氧代谢 酸性物质增多 2）缺氧代谢 组织胺、缓激肽 毛前括约肌扩张，“只进不出”，淤血

3期 休克失偿期（微循环衰竭） 细胞严重缺氧---自溶，损害 心、肺、肾等多器官功能衰竭死亡 图片来自人民卫生出版社休克音像制品 3期 休克失偿期（微循环衰竭） 细胞严重缺氧---自溶，损害 心、肺、肾等多器官功能衰竭死亡 酸性环境，血液高凝---大量微血栓形成，出现DIC

二、病理生理（二）---代谢改变 1.无氧代谢引发代酸 2.能量代谢障碍 细胞缺氧 无氧糖酵解 代酸 儿茶酚胺释放 蛋白分解 尿素氮 肌酐 细胞缺氧 无氧糖酵解 代酸 2.能量代谢障碍 儿茶酚胺释放 蛋白分解 尿素氮 肌酐 肾上腺皮质激素 糖异生 血糖 脂肪分解 ---危重机体获取能量主要来源 应激

病理生理（三） ---炎症介质释放、缺血再灌注损伤 创伤、感染、休克----白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等炎症介质过量释放 缺氧—细胞膜的屏障受损、细胞器的损伤

二、病理生理---内脏器官损伤 1）肺--毛细管内皮细胞和肺泡上皮受损， 肺间质水肿，ARDS 2）肾-- 入球血管痉挛，滤过率下降 少尿 2）肾-- 入球血管痉挛，滤过率下降 少尿 肾皮质血流转向髓质—急性肾衰 3）心—冠脉血流减少，缺血酸中毒，局灶性心肌坏死 4）肝--肝细胞受损，肝性脑病，肝衰 5）胃肠道—胃应激性溃疡，粘膜上皮屏障功能受损----细菌内毒素移位，肠源性感染 休克发展和多器官功能障碍综合征重要原因

图片来自人民卫生出版社休克音像制品

三、临床表现 分期 休克代偿期 休克抑制期 休克失代偿期 程度 轻度 中度 重度 脉搏 100次/分以下 100～120次/分 细速,摸不清 休克代偿期 休克抑制期 休克失代偿期 程度 轻度 中度 重度 脉搏 100次/分以下 100～120次/分 细速,摸不清 血压 正常或稍升高， 脉压小 90-70mmHg, <70mmHg 或测不到 血管 正常 浅静脉塌陷，毛细管充盈迟缓 浅静脉塌陷，毛细管充盈更迟缓 神志 神志清楚, 痛苦表情, 精神紧张 神志尚清楚, 表情淡漠 意识模糊, 神志昏迷 尿量 尿少 尿少或无尿 口渴 明显 很明显 非常明显

三、临床表现 程度 轻度 中度 重度 色泽 开始苍白 苍白 显著苍白，肢端青紫 温度 正常发凉 发冷 厥冷 估计失血量 <20% <800ml 20%～40% 轻重之间 >40% >1600ml

四、辅助检查 血尿粪常规—失血，失液，感染，尿比重升高 血生化检查--早期呼吸性碱中毒；晚期代谢性酸中毒. 凝血机制—血小板，凝血因子 动脉血气分析---PaCO2 , PaO2

(二)特殊监测 1. CVP：正常值为0.49～0.98kPa(5-12cmH2O)。 2.定义：指右心房及胸腔内上下腔静脉的压力。 http://read.cucdc.com/cw/70310/155830.html 锁骨下静脉、头v，颈内v，大隐v

CVP：中心静脉压 正常值：5-12，心功能不全、应减慢输液速度。 >20cmH2O---充血性心力衰竭。

(二)特殊监测 2. (PCWP)正常值为0.8～2kPa(6～15mmHg) 主要反应肺v、左心房和左心室的功能。 PCWP低于正常值--血容量不足(较CVP敏感。 PCWP增高--常见于肺循环阻力增高，例如肺水肿。

(二)特殊监测 3.心排出量和心脏指数 CO--每搏排出量×心率 成人CO正常值为 4～6Ｌ/min。 心脏指数(CI)---单位体表面积的心排出量,正常为 2.5～3.5L/(min·m2)。

五、处理原则 1.急救 – 处理原发伤，病 止血，制动，建立静脉通路 呼吸道通畅 中凹卧位 保暖

图片来自《外科护理学》第四版人民卫生出版社

五、处理原则 2.补充血容量 等渗盐水或高渗盐溶液，输血 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调 5、心、血管活性药物的使用 1）血管收缩剂： ⑴ 去甲肾上腺素 ⑵ 多巴胺 ⑶ 异丙肾上腺素 2）血管扩张剂：酚妥拉明,山莨菪碱（654-2） 3）强心药：西地兰。

五、处理原则 6、激素的应用：感染性休克，大剂量：地米 7、抗感染 8、其他辅助药： 钙通道阻滞剂，防止钙内流 纳洛酮（吗啡类拮抗剂）改善组织灌注，稳定细胞功能 前列腺素E，改善微循环

治疗原则 原发病（创伤制动、止血、呼吸道） 体位 （中凹卧位） 扩容 纠酸 抗感染 输液 强心 利尿 扩血管 激素 肝素

休克的护理

一、护理评估 相关因素 全身---生命体征，意识表情，皮肤，尿量 局部—损伤，出血状况 辅助检查

二、护理诊断/问题(nursing diagnosis) 体液不足：与大量或迅速的失血有关 心输出量减少：与体液不足或心功能下降有关 组织灌流量改变：与心、肺、脑、肾、胃肠道及外周血管灌注减少有关 有感染的危险：与大量失血及免疫能力下降有关 有皮肤受损和意外受伤的危险

三、护理目标(nursing goal) 微循环改善 体液平衡。 生命体征稳定。 保持安全、预防意外。 预防感染，促进伤口愈合。

四、护理措施 1.扩充血容量--基本措施 止血--及时、迅速、足量的恢复血容量 建立两条以上通路— 一条保证扩容、快速输液；另一条保证各种药物的滴入。 补液--先晶体后胶体 密切监测---颈静脉充盈情况，防止肺水肿和心力衰竭 记录24小时液体出入量。

中心静脉压与补液关系 BP 原因 处理原则 CVP 低 高 正常 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全或血容量相对过多 容量血管过度收缩 心功能不全或血容量不足 充分补液 适当补液 强心药，纠正酸中毒 舒张血管 补液试验 取等渗盐水250ml，于5～10分钟内静脉注入。 如血压升高而CVP不变，提示血容量不足。 如血压不变而CVP增高则提示心功能不全。

四、护理措施 2.改善组织灌注，促进气体交换 卧位 休克裤—腹部缓慢放气，1次/15min监测血压 药物 小量开始，控制输液速度，监测血压。 扩血管药物---充分补足血容量基础上使用 血管收缩剂---在收缩压<50mmHg，生命器官无法维持时暂时使用，防止外渗。

中凹卧位 身体平卧，头及胸部抬高20-30 ，下肢抬高15-20。 目的： 有利于下肢静脉回流 有利于颅内静脉回流 可避免腹腔器官压迫膈肌而影响呼吸

四、护理措施 3.预防感染 无菌技术操作 应用有效抗生素 协助病人咳嗽、咳痰 预防尿路感染 预防皮肤压疮

四、护理措施 4.调节体温 观察 保暖但不加温 库存血复温 高热，降温 措施：增加室温，维持在20左右；加被保暖，勿在体表加温。（加温使皮肤血管扩张，影响了生命重要器官的血流量和增加氧的消耗。） 5.预防意外损伤 护栏、夹板、约束带

低血容量性休克 失血性休克 创伤性休克

失血性休克处理原则 补充血容量 控制出血 ----补液护理

创伤性休克 补充血容量 对症 ---固定 镇痛 监测血糖