缓慢性心律失常的诊断和治疗

概 念 心脏的传导系统 心率 心律 心律失常 心律失常的分类

窦房结 房室结 结间束 房室束（希氏束） 房室交界区 左右束支 浦肯野氏纤维

心脏的传导系统﹃动画﹄

心率是指单位时间内心脏搏动的次数。一般指每分钟的心跳次数。 心律是指心脏不 停地收缩、舒张形 成有节奏有规律的 跳动过程。也就是 心率 & 心律 心率是指单位时间内心脏搏动的次数。一般指每分钟的心跳次数。 心律是指心脏不 停地收缩、舒张形 成有节奏有规律的 跳动过程。也就是 心脏搏动的节律。

心律失常 正常情况下，心脏的激动起源于窦房结，按一定顺序，及时依次下传至心房、房室连接处、房室束、左右束支及蒲金野氏纤维和心室肌，使全心肌激动。当激动的产生或传导发生异常时，就使心脏活动的频率和节律发生紊乱，称为心律失常。

心律失常的分类 心律失常按其发生原理可分为 冲动起源异常 冲动传导异常

冲动起源异常 窦性心律失常： A、 窦性心动过速； B、窦性心动过缓； C、窦性心律不齐； D、窦性停搏； E、窦房阻滞。

冲动起源异常 异位心律 被动性异位心律： A、逸搏(房性、房室交界性、室性)； B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。 主动性异位心律： 　　被动性异位心律： A、逸搏(房性、房室交界性、室性)； B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。 　　主动性异位心律： A、过早搏动(房性、房室交界性、室性)； B、阵发性心动过速(室上性、室性)； C、心房扑动、心房颤动； D、心室扑动、心室颤动。

冲动传导异常 　　①生理性：干扰及房室分离。 　　②心脏传导阻滞：A、窦房传导阻滞；B、心房内传导阻滞；C、房室传导阻滞；D、心室内传导阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)。 　　③房室间传导途径异常：预激综合征。

冲动起源失常伴传导失常 异位心律 反复心律 并行心律

心律失常可按其发作时心率的快慢分为 快速性 缓慢性

什么是缓慢性心律失常？ 异常缓慢的心率。 可能因窦房结不能产生正常起搏冲动或者传导系统缺陷，阻碍电冲动到达心室。 一种非常常见的疾病，全世界有数百万人罹患。 窦房结 房室结 疾患心脏组织中，心脏冲动发放可能为： 间歇性 不规则 无冲动 以和患者代谢不相适应的频率发放冲动 传导阻滞可发生在窦房结、房室结、希氏束或远端传导系统的任一部位。

缓慢性心率失常的类型 z 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 心脏传导阻滞 窦性心动过缓 窦房阻滞 窦性静止 心动过缓-心动过速 变时性功能不全 心脏传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 双分支或三分支阻滞 窦房结 房室结 疾患心脏组织中，心脏冲动发放可能为： 间歇性 不规则 无冲动 以和患者代谢不相适应的频率发放冲动 传导阻滞可发生在窦房结、房室结、希氏束或远端传导系统的任一部位。

在这张幻灯中列举了心律失常的几种症状。这些症状仅仅表示某一类疾病而不是某一种心律失常。因此，有关医生应收集相当多的资料以利于诊断。

如何诊断缓慢性心律失常？ 病史和体格检查 外置式连续记录仪（External loop recorder） 心电图 连续心电图记录（Holter） 分级运动平板试验 外置式连续记录仪（External loop recorder） 内置式连续记录仪（Insertable loop recorder ）（Reveal Plus） 心脏电生理检查（EP检查） 对出现临床症状的患者，包括心脏疾病患者的评估，主要通过： 病史， 体格检查和 生活方式评估 如果怀疑一个患者罹患心律失常，应进行常规12导联心电图检查，有时可能需要动态心电图检查。 对昏厥、眩晕、癫痫样发作或者意识不清患者，有可能需要神经系统检查和脑电图检查，以除外神经系统病因。 昏厥有可能因其它心血管疾病引起，如体位性低血压，而不仅仅因为是心律失常导致昏厥。 连续心电图记录－ Holter 监测- 通常用于明确诊断一过性的心律失常。 分级运动平板试验记录患者在运动时的心电图。 运动有可能诱发心律失常发生；因此有可能明确诊断心律失常类型。 外置式连续记录仪是一种可以连续一月监测患者心率和心律的设备。检查过程中，在患者的手腕或者腰部佩戴上该设备。当患者从昏厥中清醒后，揿下设备上的按钮，记录昏厥发作时的心率和心律。 内置式连续记录仪植入患者上胸部皮下，可连续14个月记录患者的心律。 ACC/AHA 动态心电图监测指南同意对症状发作不频繁的患者可以使用内置式连续记录仪。I类适应证： 原因不明的昏厥 近似昏厥 眩晕 反复发作、不明原因的昏厥 为诱发和评估心律失常，尤其是快速性心律失常，有可能需要行心脏电生理检查(EP)。.

病态窦房结综合征（窦房结功能不全） 窦性心动过缓 窦性静止 窦房阻滞 心动过缓－过速综合征 窦房结功能不全包括一系列冲动形成和传导异常： 室上性心动过速和缓慢性心律失常或者心脏停搏交替出现 变时性功能不全 当症状出现后，也可以使用病态窦房结综合征（SSS）术语 注解： 有30% 的患者在传导系统的其它部位有传导异常

窦房结功能不全 –窦性心动过缓 心脏冲动以缓慢频率持续性从窦房结发放。该心律失常指标包括： 心率 = 55 次/分 PR 间期 = 180 毫秒（.18 秒） 当窦房结以缓慢频率（ < 60 次/分）发放冲动时，即发生窦性心动过缓

窦房结功能不全 –窦性静止 窦房结不能发放冲动将导致心房除极缺失及心室停搏 心率 = 75 次/分 窦性静止2.8秒 窦房结不能发放冲动将导致心房除极缺失及心室停搏 心率 = 75 次/分 PR 间期 = 180 毫秒（.18 秒） 窦性静止2.8秒 当窦房结冲动发放暂停时就会发生窦性静止。 窦性静止发作时，静止时间和基本周长不相关。

窦房结功能不全 – 窦房传出阻滞 窦房结冲动短暂性阻滞 频率 = 52 次/分 PR 间期 = 180 毫秒（ .18秒） 2.1秒 间歇 2.1秒间歇 窦房结冲动短暂性阻滞 频率 = 52 次/分 PR 间期 = 180 毫秒（ .18秒） 2.1秒 间歇 当窦房结发放冲动，但冲动不能传导至引起心房收缩的旁路时，就会发生窦房传出阻滞。 窦房传出阻滞其间歇和基本周长相关（因为窦房结继续规律性发放冲动）， 大约2倍，但小于3或者4倍正常 P-P 间期。

窦房结功能不全 – 心动过缓- 心动过速（慢-快）综合征 从窦房结或心房间隙性发作慢和快频率冲动 缓慢心率 = 43 次/分 快速心率 = 130 次/分 当窦房结以较慢（ < 60 次/分）和较快（ > 100 次/分）的频率间歇性发放冲动时即会发生慢－快综合征。慢－快综和征通常表现为一段房性心动过速、房扑、或者房颤。心动过速终止后通常伴有较长间歇。

房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 莫氏I型和II型 三度房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞 房室传导阻滞可以以上述方式表现。

一度房室传导阻滞 房室传导延迟，PR间期延长（> 200 毫秒或 .2 秒） 心率 = 79 次/分 340 毫秒 房室传导延迟，PR间期延长（> 200 毫秒或 .2 秒） 心率 = 79 次/分 PR 间期 = 340 毫秒（.34 秒） 房室传导阻滞可以说成PR间期延长。 PR间期是指从P波起始到QRS波起始的时间间期。一度房室传导阻滞是指PR间期大于0.20 秒（200 毫秒）。可以认为一度房室传导阻 滞就是房室传导的延迟，但每次心房信号均传导至心室（1：1比例下传）。

二度房室传导阻滞 – 莫氏 I型（Wenckebach） 200 360 400 毫秒 毫秒 毫秒 无QRS波 PR间期进行性延长，直至心室搏动漏搏 心室率 = 不规则 心房率 = 90 次/ 分 PR 间期 = 进行性延长直至P波不能下传 二度房室传导阻滞的特征是间歇性心房除极不能传导至心室。二度房室传导阻滞有两种类型。第一种类型为在心室漏搏之前，PR间期逐渐延长。也称 文氏或者莫氏I型阻滞。 莫氏I型传导阻滞最常见的部位是房室结。QRS 间期通常正常。

二度房室传导阻滞 – 莫氏 II型 规律性心室漏搏 2:1 阻滞（2个 P波 ：1个 QRS波） 心室率 = 60 次/分 P P QRS 规律性心室漏搏 2:1 阻滞（2个 P波 ：1个 QRS波） 心室率 = 60 次/分 心房率 = 110 次/ 分 莫氏II型二度房室传导阻滞是指在间歇性心室漏搏之前，PR间期固定。为区别莫氏I型和II型，请注意漏搏前后的PR间期。如果漏搏前后两PR间期之差大于0.02 秒（20毫秒），则为莫氏I型。如果漏搏前后两PR间期之差小于0.02 秒，则为莫氏II型。 莫氏II型房室传导阻滞最常见的阻滞部位是结内组织（希氏束）。 注解： 高度二度房室传导阻滞是指连续两个或两个以上的P波不能下传（例3：1阻滞）。

三度房室传导阻滞 从心房到心室无冲动传导 心室率 = 37 次/分 心房率 = 130 次/分 PR 间期 = 不固定 三度房室传导阻滞也就是指完全性心脏传导阻滞。其特征是P波和QRS波完全无关。 P波不能通过房室结传导至心室产生QRS波，相反，QRS波的产生是在房室结以下的部位（如希氏束或普肯野纤维）。如果异位起搏点位于希氏束，其“逸搏节律”通常为40–60 次/ 分（交界性节律）； 如果异位起搏点位于普肯野纤维，则逸搏节律 <40次/ 分。

双束支阻滞 右束支传导阻滞和左后分支阻滞 下列情况通常定义为双分支阻滞： 右束支阻滞和左后分支阻滞（红色高亮标记） 右束支阻滞和左前分支阻滞 完全性左束支传导阻滞 双分支阻滞的特征是QRS间期延长（> 120 毫秒或者.12 秒或更长）

双束支阻滞 右束支阻滞和左前分支阻滞 双分支阻滞 右束支阻滞和左前分支阻滞（红和黄高亮标记）

双束支阻滞 双分支阻滞 完全性左束支传导阻滞 （红色高亮标记） 完全性左束支传导阻滞

三束分支阻滞 完全性右束支传导阻滞和完全性或不完全性左束支分叉部位传导阻滞 三分支阻滞表现为房室结传导阻滞。构成三分支传导阻滞的组合为： 右束支传导阻滞，完全性左前分支阻滞和完全性左后分支阻滞 一或两个束支的分支完全性传导阻滞和一或两个束支的分支不完全性传导阻滞的组合。

心动过缓的治疗包括： 药物治疗 起搏器治疗

历史上，已经尝试使用药物治疗症状性心脏传导阻滞。这些药物大部分为模拟交感神经系统效应，并根据所涉及的不同肾上腺受体发挥各自效应的拟交感神经药物（如异丙肾上腺素，肾上腺素，麻黄素，阿托品）。 这些药物的效应就是增加心室率和心脏收缩性，并且降低外周血管的阻力从而改善症状，例如昏厥或者阿斯症的发作，进而挽救患者生命。 尽管这些药物在急救或者短暂使用时有可能缓解症状甚至挽救患者生命，但通常情况下对需长期治疗的心脏传导阻滞不宜使用药物治疗。

当予以患者长期治疗时必须考虑该治疗严重的副作用和顺应性问题。与药物治疗相比，起搏治疗可以避免与药物治疗相关的顺应性问题。而且，起搏治疗没有需要进一步治疗的副作用，患者可以耐受。 也需要考虑长期治疗费用问题。虽然起搏治疗的费用在开始时高于药物治疗，但当把药物治疗更替费用，包括与患者顺应性差相关的费用（急诊及门诊就诊）考虑进去，起搏治疗的长期费用有可能低于药物治疗。而且，在药物治疗中，因后遗症、不良后果、副作用及/或起始药物治疗无效，仍需要其它治疗。

心动过缓治疗的选择 药物治疗常是无效的 安装起搏器治疗 在缓慢心率的治疗中，药物治疗往往无效。对其治疗通常是安装起搏器。起搏器是体积较小，内含电池的设备。通常安装在锁骨下的皮下组织中。整个安装过程时间一般小于2小时，而且绝大部分患者可以在第二天出院。起搏器持续监测心脏电活动，如果心率太慢，脉冲发生器发出电脉冲信号刺激心脏收缩。 辽宁省金秋医院心血管内科

大量有关起搏与非起搏治疗心脏传导阻滞患者生存率的比较研究表明，起搏治疗可以显著提高患者的生存率。 据报道，心脏传导阻滞患者非起搏治疗的一年死亡率为50～60％，与之相比，起搏治疗患者的一年死亡率约为10％。

起搏治疗指征 病态窦房结综合征 伴有明确症状性心动过缓的窦房结功能障碍。 某一些患者其心动过缓为医源性。这是该类患者必须接受某一类型和剂量药物长期治疗的必然结果。 清醒状态下，长期心室率 < 30 次/分，症状轻微的患者 I类适应证： 1. 明确的症状性窦性心动过缓，包括引起症状、频发的窦性静止。必须长期接受某一类型和剂量药物治疗，而这些药物将导致心动过缓的患者。 2. 症状性变时功能不全（窦房结） II类适应证： 1a. 伴有窦房结功能障碍的症状性患者，以及心室率 < 40次/ 分，但症状和心动过缓之间无明确关系的患者。 1b. 清醒状态下，长期心室率 < 30 次/分，症状轻微患者 III 类适应证： 1. 无症状性窦房结功能障碍（窦性心动过缓，窦房阻滞，或窦性静止）。由于使用某类非必须药物导致伴有症状性心动过缓的窦房结功能障碍患者。 2. 明确表明症状和缓慢心率无关的窦房结功能障碍患者 Gregoratos G,等。 ACC/AHA 心脏起搏器和抗心律失常设备安装指南： ACC/AHA临床实践指南（ 起搏器安装委员会） J Am Coll Cardiol. 1998:31; 1175-1206.

起搏治疗指征 心脏传导阻滞 伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻滞： 因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者 心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导致症状性心动过缓 心脏停搏时间大于或等于 3秒，或任何在清醒状态下逸搏节律低于 40次/ 分，无症状的患者 房室结导管消融术后患者 术后房室传导阻滞不能自行恢复 伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病 I 类适应证： 除了上述所列举的，其它需要起搏治疗的三度房室传导阻滞适应证包括： 伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如强直性肌营养不良，Kearns-Sayre 综合征， Erb’s 肌营养不良和外周肌肉萎缩。 Gregoratos G,等。 ACC/AHA 心脏起搏器和抗心律失常设备安装指南： ACC/AHA临床实践指南（ 起搏器安装委员会） J Am Coll Cardiol. 1998:31; 1175-1206.

起搏治疗指征 心脏传导阻滞 慢性双束支和三束支传导阻滞 不管传导阻滞的类型或阻滞部位，凡伴有症状性心动过缓的二度房室传导阻滞患者 间歇性三度房室传导阻滞 二度 II 型房室传导阻滞 I 类适应证： 除了上述所列举的，其它需要起搏治疗的三度房室传导阻滞适应证包括： 伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如强直性肌营养不良，Kearns-Sayre 综合征， Erb’s 肌营养不良和外周肌肉萎缩。 Gregoratos G,等。 ACC/AHA 心脏起搏器和抗心律失常设备安装指南： ACC/AHA临床实践指南（ 起搏器安装委员会） J Am Coll Cardiol. 1998:31; 1175-1206.

谢谢 I 类适应证： 除了上述所列举的，其它需要起搏治疗的三度房室传导阻滞适应证包括： 伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如强直性肌营养不良，Kearns-Sayre 综合征， Erb’s 肌营养不良和外周肌肉萎缩。 Gregoratos G,等。 ACC/AHA 心脏起搏器和抗心律失常设备安装指南： ACC/AHA临床实践指南（ 起搏器安装委员会） J Am Coll Cardiol. 1998:31; 1175-1206.