骨折創傷科衛教文章 台北榮總 骨科部 骨折創傷科

骨折手術所使用的內固定物或外固定物需要拔除嗎? 台北榮民總醫院骨科部主治醫師 陳正豐 骨科病房裡第一床的大學生王小民，今年22歲，暑假開始的第一天就因車 禍造成右側大腿骨折，經急診入院接受骨折復位及骨髓內釘固定手術，術後 情況良好，已經可以拄著柺杖下床走路;而隔壁病床82歲的退休榮民伯伯李 大國，在家中浴室不愼滑倒，造成右側股骨大小轉子間骨折，跟王小民同一 天接受骨折復位及鋼釘鋼板固定手術，術後三天也已經可以撐著助行器下床 活動。出院前，他們不約而同地問幫他們開刀的主治醫師陳中華一個問題， 就是將來需要再開一次刀來拔釘子嗎? 陳醫師想了一下，跟王小民說，你的 釘子我建議等骨折癒合後最好將它拔除，然而回過頭來卻跟李大國伯伯說， 你的鋼釘鋼板原則上不需要拔除，除非必要否則不要動它。王小民聽了之後 ，心裡很納悶，一樣是開刀鋼釘鋼板固定，為什麼陳醫師對拔釘子的建議不 一樣呢? 固定在我身上的鋼釘鋼板將來需要要拔嗎? 什麼時候可以拔? 那些例外要提前或延後拔? 拔釘子有那些可能的危險? 拔完釘子要注意哪些事情?多久才能恢復? 有可以不需要拔的內固定物嗎？

當一個骨折的病患接受完骨折固 定手術之後，對於固定在身體裡 面或外面的這些鋼釘鋼板都會存 在以上這些疑問，而這些問題也 是骨科醫師在查房及門診時最容 易被家屬及病人問到的問題之一 。 一般而言，骨折固定的方式分為 內固定( 如圖一 )及外固定( 如圖二 及圖三 )方式。所有的外固定釘在 骨頭癒合達到治療目的之後，都 必須移除，其實就像是蓋房子的 鷹架一樣，房子蓋好了，鷹架就 可以拆除。因為外固定釘是經皮 穿刺將鋼釘固定於骨骼上，鋼釘 及皮膚間因接觸而有分泌物產生 ，每日要將分泌物或血塊以棉枝 沾酒精予以清除，否則一旦發生 鋼釘週圍感染( pin tract infection ) ，細菌沿著鋼釘進入骨頭，常常 會造成骨髓炎，而必須提前將鋼 釘拔除。 圖一 所示為股骨交鎖式骨髓內釘, 為內固定釘的一種 圖三為外固定器之外觀 圖二 所示為外固定器

因此，外固定的照護相當重要，對於自我照護差的病人應慎選固定物。除非特 別情況，否則一般外固定物移除的時間約在術後四到六週左右。此時雖然骨折 尚未完全癒合，但是因為四週後骨折處開始有軟骨痂( soft callus )形成，骨折 的癒合大致成形，除了怕久露的外固定釘感染外，也希望患肢可以開始做關節 活動，因此適時將外固定拆除，以避免肌肉萎縮及關節僵硬等併發症。 基本上來說，等骨折處癒合後，內固定物的任務即算完成，也就可以拆除。中 國人說 ”傷筋動骨百日”，筋骨損傷一般約需百日才會復原，年紀輕的長的快 ，可能兩個月就癒合，而年紀大的可能長的慢一點，也許要到五個月才癒合， 平均起來骨折的癒合大約需三個月左右。雖然說骨折癒合後就可以拔除內固定 釘，但是為了確保骨折完全癒合及避免軟組織在短期內接受再次手術造成傷害 ，通常建議在術後一年左右拆除內固定物，因此像王小民這樣的學生，就可以 考慮在明年暑假的時候來拔除內固定物。年經人骨質較好，拆完鋼釘後的孔洞 很快可以癒合，而年紀較大者，往往骨質較差，拆完鋼釘的孔洞癒合慢，而且 由該孔洞造成再次骨折的機會大，因此，除非釘子鬆動、斷裂、位移造成不適 或者發生感染現象，一般年紀大的病患通常不建議移除內固定物，這也就是陳 醫師認為82歲李大國伯伯不考慮拔釘子的理由。 基本上，移除內固定物的手術跟骨折時復位及植入內固定物比起來，算 是較小的手術，通常住院天數2-3天，疼痛程度也少很多。一般而言， 移除內固定物的手術算是相當安全，通常循原傷口進入，順道可以將前 次手術的疤痕切除修整。然而，手術者術前對內固定物的廠牌、型式、 位置及固定物週圍神經血管分布應有充分的了解。例如上肢肱骨骨折如 果採用鋼釘鋼板來固定，鋼板固定的位置常常位於橈神經通過的路徑上 ，加上術後神經往往會與週圍組織沾黏纖維化，造成辨識不易，手術時 如果不注意，很可能在移除內固物時將神經損害造成病人垂腕( drop wrist )的併發症。

此外，對於固定時間很久的內固定物，例如10年以前置入的內固定釘， 跟舊款的車子零件一樣，目前已經停產沒有使用，往往找不到合適正確 的工具可以拔除，加上時間久遠，癒合的骨頭常常會將鋼釘鋼板包埋住 ，拔除困難度增加，有時甚至要將部分骨頭切除才順利將內固定物拔除 。雖然是小手術，一般還是建議回原來手術的醫院或到規模較大的醫院 拔內固定物，比較不會有工具不適合或缺少的可能。當然，除非特別因 素，骨折固定術後到拔除內固定物時間也不宜間隔太久，以免徒增手術 的困難度。 至於移除內固定物後，在的骨頭上面所遺留下來的孔洞，跟當初骨折時 候一樣，也是三個月左右即會癒合。因此，在癒合期間應避免跑跳劇烈 運動，防上骨頭由孔洞處發生斷裂。但是，日當生活及負重行走的活動 則不受限制，不放心的話，可以短暫使用輔助器如柺杖或手杖一至二週 即可。 值得一提的是考慮到內固定物需要再次手術移除的不便，目前有人研發 人體可吸收材質( biodegradable )的骨釘及骨板，主要成份是多內交酯( polylactide )及三甲烯碳酸鹽( trimethylene carbonate )的複聚合體( copolymer )，這類骨釘骨板的強度當然不如目前常見所使用的不鏽鋼( stainless steel )或鈦合金( titanium )的鋼釘及鋼板，因此應用的範圍 有限，主要使用在遠端橈骨及足踝骨折等負重及受力較輕之特定部位。 這類可吸收的骨釘及骨板，在人體內存在18-36週之後，強度開始減弱 ，之後開始水解( hydrolysis )，代謝成二氧化碳及水，被人體吸收掉， 留下的洞也會慢慢癒合，如此可省去再次手術的不便。但是目前這類骨 釘骨板因研發成本及材質的特殊的緣故，價格較昂貴，健保並不給付， 除非病患指定並願意自費，否則臨床上較少使用。