宫颈癌前病变和宫颈癌

一个重要的观念 宫颈癌前病变和宫颈癌是感染性疾病。 是可以预防，可以治疗、治愈和消灭的。

病 因 基本因素：HPV感染； 辅助因素： 过早性生活、多性伴 多产、 吸烟、 口服避孕药、 HSV2。

HPV 感 染 HPV感染，特别是高危型、持续性感染可引起CIN和宫颈癌。 宫颈癌成为人类唯一明确病因的癌症 30％的CIN- I 55％的CIN-II 标本中可找到HPV 65％的CIN-III 99.8%的宫颈癌 宫颈癌成为人类唯一明确病因的癌症

HPV 感 染 HPV感染在30岁以下性活跃的年轻妇女并不少见（4－15％）。终身累计甚至达40％。 感染通常为一过性，多数可清除，平均时间为8个月。   通常只有持续HPV感染才会发生CIN或宫颈癌。 HPV感染后平均需8－24个月发展为CIN I-III，再平均8－12年发生宫颈癌。

HPV 感 染 HPV感染能否被消除？ 是否促成宫颈癌？ 取决于 1）HPV的型别、DNA含量、首感时间； 2）宿主免疫功能：产次、激素、营养； 3）其他：反复STD

HPV 分 型 HPV 低危型： 6、11、42、43、44 （40、54、61、72、81） HPV 高危型： 16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、68 （26、66、82）

HPV 检 测 HC2（Hybrid Capture，杂交捕获）是目前检测HPV最好的方法 HPV检测与宫颈癌筛查： 可用于30岁以上妇女的宫颈癌筛查； 可用于细胞学诊断不明确的病例（ASCUS）； 可用于CIN发展和预后的预测因素； 可用于CIN和宫颈癌治疗后的随诊。

HPV 感染的治疗： 无良方。目前还是治疗“病变”。 HPV 疫苗研究： 早期临床试验阶段。

CIN 宫颈癌前病变 CIN- I：轻度不典型增生 异常增生的细胞限于上皮层的下1/3 CIN-II：中度不典型增生 异常增生的细胞限于上皮层的下2/3 CIN-III：重度不典型增生 异常增生的细胞扩展至上皮层的2/3以上 CIS：原位癌，不典型增生的异型细胞扩展到鳞状上皮的全层，基底膜完整，无间质浸润。

CIN 临 床 表 现 高发年龄： 不典型增生(CIN)：30-40岁 原位癌(CIS)：35-42岁 症状和体征：不典型 白带增多 接触性出血、不规则阴道出血 慢性宫颈炎症、宫颈糜烂 CIN 临 床 表 现

CIN 诊 断 筛查： 确诊： 阴道镜检查+宫颈活检 宫颈细胞学检查：应包括鳞柱交界，宫颈管的细胞。 - 巴氏涂片：I、II、III、IV、V - TCT：TBS系统 - ASCUS /LSIL / HSIL 确诊： 阴道镜检查+宫颈活检

ASCUS： LSIL： HSIL： 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞 低度上皮内瘤变 包括HPV感染和CIN-I 高度上皮内瘤变 CIN-II、CIN-III

ASCUS是妇科细胞病理学的一个诊断名词，其中文含义为无明确诊断意义的鳞状上皮细胞病变，其具体的病理细胞学表现为鳞状上皮细胞有异常增生，但还够不上非典型增生等诊断标准，据资料显示大约有20%-30%会发展为非典型增生，有少部分会发展成宫颈癌，诊断出ASCUS后，常规的要做两项检查，一是HPV检测，因为相当一部分上皮细胞病变是由此病毒感染造成的；二是宫颈组织活检，宫颈组织活检是确诊的手段；检查之后，再根据检查结果选择治疗方案。此诊断应该重视，因为对癌症目前最好的办法就是在有可能患病的阶段去除病因，但也不必担心，大量资料显示ASCUS不是癌。

CIN 宫颈癌前病变的转归： 1、自然消退或逆转 2、维持不变 3、进展或癌变

CIN 治 疗 物理治疗： 冷冻、激光、电烙、红外线 LEEP 宫颈锥切 全子宫切除

宫 颈 锥 切 意义：诊断 / 治疗 适应征： - 细胞学检查结果与病理检查结果不符合，病理诊断差异太大 - CIN-II、III 手术要求：时机、范围 并发症： - 出血 - 感染 - 颈管狭窄/粘连 - 妊娠后流产

宫 颈 癌 分 期 Ia1 镜下浸润, 深<3mm, 宽<7mm Ia2 镜下浸润, 深<5mm, 宽<7mm Ib1 镜下浸润超过Ia2 或肉眼可见病灶直径不超过4cm Ib2 肉眼可见病灶直径超过4cm IIa 累及阴道,未达下1/3 IIb 累及宫旁,未达盆壁 IIIa 累及阴道达下1/3 IIIb 累及宫旁达盆壁 IV 膀胱\直肠或远处转移

宫 颈 癌 组织学类型 鳞癌：占70％ 腺癌：占20％， 年轻化，预后差 腺鳞癌：占10％

宫 颈 癌 转移途径： 1、直接转移： 2、淋巴转移： 3、血行转移： 晚期－肝、肺、骨、脑等 两侧－宫旁、盆壁 向上－宫体 向下－阴道 宫 颈 癌 转移途径： 1、直接转移： 两侧－宫旁、盆壁 向上－宫体 向下－阴道 2、淋巴转移： 闭孔、髂内、髂外 髂总、腹主，腹股沟深、骶前 锁骨上、腋下 3、血行转移： 晚期－肝、肺、骨、脑等

宫 颈 癌 预后因素： 1、临床分期： 2、组织学类型： 3、淋巴结转移者预后差 4、妊娠期宫颈癌预后差 I 期－5年存活率 81.6% 宫 颈 癌 预后因素： 1、临床分期： I 期－5年存活率 81.6% II 期－5年存活率 61.3% III期－5年存活率 36.7% IV 期－5年存活率 12.1% 2、组织学类型： 腺癌尤其是粘液腺癌/肠型腺癌预后差 3、淋巴结转移者预后差 4、妊娠期宫颈癌预后差

宫 颈 癌 治疗 手术治疗：适用于早期宫颈癌 1、广泛性全子宫切除＋双侧淋巴结切除： － 子宫浸润癌的基本术式，用于Ia-IIa期 － 近盆壁切断子宫的各韧带，阴道壁切除距离癌灶外3－4cm 2、次广泛全子宫切除术： － 适用于Ia1期 － 宫旁切除距离癌灶>2cm － 阴道切除1-2cm 3、保留子宫的宫颈癌根治术 4、盆腔脏器切除：适用于晚期局部复发者

宫 颈 癌 治疗 手术治疗的术前术后处理 － 术前： － 术后： 全面检查、准确分期 IVP 尿管的护理：尿潴留、继发感染 输尿管梗阻、输尿管瘘 出血 盆腔引流管的护理：淋巴囊肿 静脉栓塞

宫 颈 癌 治疗 放疗：适用于任何期别 术后放疗：应用于具有高危因素者 腔内放疗／盆腔外照射 1）淋巴结转移 2）肿瘤巨大 3）隐匿性宫旁转移 4）宫颈间质浸润达肌层外1／3 5）淋巴血管间隙受累 6）腺癌 7）分化不良 8）手术切缘有癌 腔内放疗／盆腔外照射

宫 颈 癌 治疗 放化疗 ----PF方案顺铂-5-FU 化疗增敏 ----DDP/ Taxol