宫颈癌保留生育功能 刘继红

Background 对宫颈癌，传统的治疗方式是根治性子宫切除术和放 射治疗，治疗后患者丧失生育能力 肿瘤治疗的人性化理念--- 注重患者的生活质量 保留器官的功能 妇科肿瘤医生必须面对的问题 医学发展的必然趋势

宫颈癌发病年轻化 随着宫颈癌筛查技术的进步和普及, 越来越多的患者得到早期诊断，年轻患者比例逐年上升

宫颈癌具有与其他妇科恶性肿瘤不同的生物学特点： 　宫颈癌保留生育功能的可行性 宫颈癌具有与其他妇科恶性肿瘤不同的生物学特点：  生长速度相对缓慢  宫颈癌的直接浸润以横向为主 主要沿主韧带的水平方向 纵向浸润至宫体少见 向输卵管及卵巢转移极少  远处转移主要为淋巴转移，血行转移少见  淋巴转移不是逾越式转移，而是沿淋巴管循序向上转移  淋巴转移、脉管间隙浸润和肿瘤大小是不良预后因素

宫颈癌外科治疗保留生育功能术式及方法 根治性宫颈切除术 宫颈锥切或单纯性宫颈切除术 新辅助化疗+保守性手术 阴式根治性宫颈切除术 腹式根治性宫颈切除术 腹腔镜及机器人辅助根治性宫颈切除术 宫颈锥切或单纯性宫颈切除术 新辅助化疗+保守性手术

　宫颈广泛切除术相关研究

阴式根治性宫颈切除术（VRT）

VRT手术指征 确诊为浸润性宫颈癌：鳞癌，腺癌，腺鳞癌 FIGO分期：IA1期伴LVSI ，IA2期，IB1期 年龄<40岁，有保留生育功能的意愿 肿瘤大小 ≤ 2cm 阴道镜检查肿瘤局限于子宫颈 估计宫颈残端≥1cm 术前MRI检查准确评估宫颈肿瘤浸润深度及宫颈管受累情况 未见盆腔淋巴结转移和/或其他远处转移 相对禁忌：不育不孕史 1.Achim Schneider, et al. Int J Gynecol Cancer 2012;22: 659-666. 2. Marie Plante, et al. Int J Gynecol Cancer 2013;23: 982-989

VRT回顾性研究 3%~6% 2%~5% Dorothee Speiser, et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(17): 289−95

VRT相关研究（回顾性研究） 对既往研究1000多例VRT手术患者的回顾性研究显示，肿瘤≤2cm，间质浸润<1cm，无淋巴结转移患者VRT术后复发及死亡率与根治性子宫切除术 (RH)相当 腺癌患者VRT术后复发率有升高的趋势，但目前未发现明显的统计学差异 FIGO IB1期患者VRT及RH术后5年生存率分别为95%及100% Dorothee Speiser, et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(17): 289−95

VRT术后复发率<5%，死亡率约为2% Marie Plante, et al. Int J Gynecol Cancer 2013;23: 982-989

VRT相关研究  肿瘤特征与结果 Marie Plante, et al. Int J Gynecol Cancer 2013;23: 982-989

VRT⼿手术并发症 VRT vs. RH 在失血和住院时间方面，VRT与RH相当或更少 VRT并发症： – 术中：膀胱相关， 血管损伤 – 术后：膀胱肌无力

VRT术后妊娠结局 Kim et al，48%VRT，47%ART，5%机器辅助RT Marie Plante, et al. Int J Gynecol Cancer 2013;23: 982-989

VRT术后妊娠结局 120例妊娠，早期流产超过20% Shepherd JH. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012;26: 293-­‐309.

VRT术后妊娠结局 212例患者VRT术后妊娠结局的前瞻性研究 足月分娩 (>37/40), n= 27 (45.0%) 妊娠中期流产 5% 妊娠早期流产 8.3% Speiser et al, Int J Gynecol Cancer 2011

VRT术后妊娠 对于VRT后妊娠的时间没有定论 一些医生建议随访6-12个月后再尝试怀孕 妊娠率 在所有尝试怀孕的患者中，妊娠率达41–79%，早产率28%(<37周),但<32周的早产率只有12%. 总体来说，大约40%怀孕的患者可足月分娩 不孕率：25%-30% 可能的原因：宫颈粘连狭窄、宫颈黏液分泌减少、亚临床症状的输卵管炎等 可行辅助生育技术，如人工受精(IUI)、促排卵和试管婴儿(IVF)

　对于VRT术后妊娠的建议 Dorothee Speiser, et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(17): 289−95

ART手术指征 与VRT相比，AVT扩展了有生育愿望患者的符合标准，如肿瘤>2cm （<4cm），或透明细胞癌 阴道变形的宫颈癌患者 宫颈恶性肿瘤儿童患者 次全子宫切除术后的宫颈残端癌 外生的巨块型宫颈癌 需要对宫旁组织扩大切除范围 1.Achim Schneider, et al. Int J Gynecol Cancer 2012;22: 659-666. 2. Marie Plante, et al. Int J Gynecol Cancer 2013;23: 982-989

R. Pareja 等对485例ART宫颈癌患者的系统分析 R. Pareja et al， Gynecol Oncol. 2013 Jun 14

485例ART宫颈癌患者的临床特征 鳞癌患者占70%；腺癌23% 71%为FIGO IB1期；82.1%肿瘤<2cm R. Pareja et al， Gynecol Oncol. 2013 Jun 14

ART⼿手术情况 438例报告了盆腔淋巴结情况，其中57例 (13%)阳性 最终病理切片49.5% (104/210)患者无残留 R. Pareja et al， Gynecol Oncol. 2013 Jun 14

ART术中及术后并发症 3例术中并发症，分别为：右侧膀胱子宫韧带大出血，输尿管损伤，髂外血管损伤 35.4% (155/438)出现术后并发症，最常见为宫颈狭窄、感染及淋巴囊肿 R. Pareja et al， Gynecol Oncol. 2013 Jun 14

ART术后妊娠情况 113例 (38%)患者有怀孕意愿，67例 (59.3%)成功受孕 全部接受保留生育功能手患者中，受孕比例为16.2% R. Pareja et al， Gynecol Oncol. 2013 Jun 14

II型ART vs III型ART II型ART (改良根治性宫颈切除术)： 与III型ART相比，II型ART： 仅切除1/2主韧带和宫骶韧带 保留神经功能 保留子宫动脉上行支以确保残留子宫的血供 与III型ART相比，II型ART： 手术时间更短 (305 vs 247 minutes，P < 0.02) 术中失血较少(580 ml vs 366ml，P< 0.05) 膀胱功能恢复更快 (9 天 vs 13天， P<0.01) 截至文章发表，两组均未出现复发病例 Miho Muraji, et al. Int J Gynecol Cancer 2012;22: 479-­‐483

　II型ART vs III型 ART：临床病理特征

　II型ART vs III型 ART：术后结果

　VRT vs ART：肿瘤控制 系统分析显示，ART的肿瘤控制略优于VRT，复发率和死亡率分别为3.8% vs 4.2%及0.4% vs 2.9% 除 Hertel等的研究外，均为回顾性研究； * VRT对比根治性子宫切除术或ART的研究 1. Ribeiro Cubal AF, et al. Int J Surg Oncol 2012;2012:936534. 2.Achim Schneider,, et al. Int J Gynecol Cancer 2012;22: 659-666

VRT vs ART：对生育功能的影响 总体来说，VRT术后妊娠率较ART术后高 ART术后妊娠中期流产率较高 (19% vs 8%) Marie Plante, et al. Int J Gynecol Cancer 2013;23: 982-989 2. R. Pareja et al， Gynecol Oncol. 2013 Jun 14

ART vs VRT 手术并发症 • ART 手术并发症与VRT和腹式广泛性子宫切除术相同 • Einstein MH 等比较了VRT与ART的手术和病理结果，发现无论是 组织学分型、LVSI发生率、中位淋巴结切除数目，两者都没有差别 Gynecologic Oncology 112 (2009) 73–77.

　腹腔镜及机器人辅助根治性宫颈切除术

开腹 VS 机器⼈ 25例开腹根治性宫颈切除术(ORT) 12例机器人辅助根治性宫颈切除术 (RRT) RRT手术并发症较低 出血量少：62.5 ml vs. 300 ml, p=0.0001 术后住院时间短：1 vs. 4 days, p<0.001 RRT转根治性子宫切除术比例高（50% vs. 12.5%, p=0.05） 术后严重并发症两组无显著差异： 33% vs. 24%, p=0.70 中位随访时间17个月，两组均无复发 Nick AM, et al. Gynecologic Oncology 124 (2012) 276–280

ART vs VRT vs RRT 妊娠结局 105例患者，77例 (73%)行RT；83%患者未育 Kim CH, et al. Gynecol Oncol. 2012;125:585-­‐588..

患者术前生育状态 Kim CH, et al. Gynecol Oncol. 2012;125:585-588

不同RT术式患者术后妊娠结局 Kim CH, et al. Gynecol Oncol. 2012;125:585-588.

根治性宫颈切除术后的妊娠问题 下端狭窄/粘连期导致不孕 中晚期流产 胎膜早破导致早产 • 461例患者妊娠190次 • 分娩128例活胎（67％） • 15.5％孕周小于32周 Gynecol Oncol 2006;103:1109-21

宫颈锥切或单纯性宫颈切除术 Int. J. Gynecol. Cancer 17(1), 304–310 (2007).

锥切或单纯宫颈切除术的研究 66例早期宫颈癌患者行单纯宫颈切除术 (SVT)或 VRT SVT：低危病例 VRT：除外上述标准， 电环切 或锥切的切缘阴性 肿瘤直径<1cm 无淋巴脉管浸润 (LVSI) 病理分级G1或G2 VRT：除外上述标准， 肿瘤<2.5cm；LVSI阳性；病理G3 Raja SK, et al. Int J Gynecol Cancer 2012;22: 311-­‐317

SVT vs VRT Raju SK, et al. Int J Gynecol Cancer 2012;22: 311-317

SVT vs VRT 术后并发症及肿瘤复发情况 Raju SK, et al. Int J Gynecol Cancer 2012;22: 311-317

SVT vs VRT * 3位患者生育2个婴儿，IVF=试管婴儿 Raju SK, et al. Int J Gynecol Cancer 2012;22: 311-317

新辅助化疗+手术 符合条件患者行单纯宫颈切除术+腹盆腔淋巴结清扫术 新辅助化疗+ 单纯宫颈切除术+腹盆腔淋巴结清扫术 (PEL) 第一步：评价新辅助化疗疗效 方案1：奈达铂50-60mg/m2 IV d1+ 顺铂70mg/m2 IA d3 方案2：伊立替康60-70mg/m2 IV d1,8+ 顺铂65-75mg/m2 IA d3 两种方案均为q21d×3 第二步：评价新辅助化疗+SVT的安全性 符合条件患者行单纯宫颈切除术+腹盆腔淋巴结清扫术 FIGOIB1-IIA期 MRI测量肿瘤最大径，非内生型 鳞癌 影像学无淋巴结转移证据 强烈的保留子宫意愿 接受上述方案新辅助化疗 Tsubamoto H, et al. Int J Gynecol Cancer 2012;22: 1057-­‐62

肿瘤治疗疗效及妊娠结局 39例患者中14例达到pCR (35.9%) 全组患者5年生存率81.0% (95% CI, 64.8%-93.7%)随访7年，无复发病例 7例患者符合标准，其中3例行SVT+PEL，无病间期分别为86，120，及65个月 3例患者均未怀孕 （个人原因而非生育功能因素） 新辅助化疗+手术可作为宫颈肿瘤2～5cm，但仍希望保留生育功能患者的一种选择 Raju SK, et al. Int J Gynecol Cancer 2012;22: 311-317

新辅助化疗+锥切+盆腔淋巴结切除 16例锥切患者中6例妊娠10次，流产1次，32周前分娩2次，足月分娩7次。 Maneo et al, Gynecol Oncol 2008; 111: 438–43

结 语 保育手术用于治疗年轻的宫颈癌患者是过去20年妇科肿瘤重要的突破 VRT 及ART对于直径小于2cm及间质浸润小于50％的肿瘤是安全可行的 对IB期病例可按肿瘤大小进一步选择合适的术式 对高度选择的低危早期宫颈癌实施更为保守的手术，在妊娠结局上优于宫颈广泛切除术 Expert Rev. Anticancer Ther. 10(7), 1101–1114 (2010).