第五节 儿童结核病 Tuberculosis in Children

WHO对全球结核病疫情 调查结果 全球有20亿的人已经感染结核杆菌 10%发展为结核病 每年新增结核病例800万 每年因结核病而死亡的病例300万 列入病死率最高的前10位疾病 95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚 发达国家结核病发病也同样出现回升

我国结核病发病情况 建国初期结核患病率为5％，死亡率200/10万 60年代结核患病率为2％，死亡率为40/10万 90年代结核患病率为523/10万，死亡率为21/10万，每年结核病人死亡达23万人 2000年结核病发病率107/10万，每年新增病例136.5万，涂阳发病率46/10万 中国结核病发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位；现死亡人数为传染病前3位 城镇人口感染率明显高于农村

全球处于结核病紧急状态! 3月24日 为“世界防治结核病日”

儿童结核病概述 40%的患儿小于15岁 每年有1300万新发病例 每年有40万儿童死于结核病 易发生结核性脑膜炎 儿童结核病易被忽略

病原学 结核杆菌： 结核杆菌分类： 人型、牛型、鼠型和鸟型， 属分枝杆菌，为需氧细菌，革兰阳性，抗酸染色呈红色 人型、牛型对人致病，其中以人型为主

流行病学 1.传染源 排菌的结核病人 2.传播途径 主要是呼吸道传播 3.易感者 人类普遍易感 少数经消化道传播 偶还可经皮肤或胎盘感染 1.传染源 排菌的结核病人 2.传播途径 主要是呼吸道传播 少数经消化道传播 偶还可经皮肤或胎盘感染 3.易感者 人类普遍易感 感染后不一定均发病，是否发病与结核杆菌数量及毒力、机体对结核杆菌的特异性和非特异性免疫力有关 接种卡介苗可产生特异性的免疫力而获得一定的保护力

发病机制 结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用的结果

发病机制 结核病的变态反应和免疫反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现 机体初次接触结核杆菌，细菌在肺泡和局部巨噬细胞短暂繁殖，4~8周产生细胞免疫及迟发性变态反应 当变态反应适度时，机体免疫力最强； 若变态反应过弱，说明机体细胞免疫功能低下； 若变态反应过强，可加剧炎症反应，甚至发生干酪性坏死，造成组织严重损伤，使病情进展、恶化。 故结核变态反应对免疫有双重影响作用

诊断 1.病史 （1）结核中毒症状 （2）结核接触史 特别是与患儿密切接触的家庭成员有无开放性肺结核 （3）发病前有无急性传染病史 （2）结核接触史 特别是与患儿密切接触的家庭成员有无开放性肺结核 （3）发病前有无急性传染病史 （4）卡介苗接种史 （5）既往有无结核过敏表现

诊断 2.PPD试验 3.实验室检查 （1）结核杆菌检查（抗酸染色或培养） 确诊依据 4.X线检查 CT扫描 5.纤维支气管镜检查 （1）结核杆菌检查（抗酸染色或培养） 确诊依据 （2）免疫学诊断和分子生物学诊断 （3）血沉 4.X线检查 CT扫描 5.纤维支气管镜检查 6.周围淋巴结穿刺液涂片或活检

治疗 1.一般治疗 2.抗结核药物治疗 （1）治疗目的 （2）治疗原则 早期、适量、联合、规则、全程、分段 （3）目前常用的抗结核药 （2）治疗原则 早期、适量、联合、规则、全程、分段 （3）目前常用的抗结核药 1）杀菌剂 全杀菌剂：INH RFP 半杀菌剂：SM、PZA 2）抑菌剂 EMB、ETH

治疗 （4）化疗方案 1）标准疗法 2）两阶段疗法：用于活动性肺结核、急性粟粒型结核病和结核性脑膜炎 3）短程疗法 ①强化治疗阶段 ②巩固治疗阶段 3）短程疗法

儿童结核病的预防 一、控制传染源 二、普及卡介苗接种 三、预防性化疗

1）密切接触家庭内开放性肺结核者 INH 10mg/(kg·d)，6~9月 预防性化疗适应证 预防性化疗方案 2）<3岁婴幼儿未接种卡介苗而PPD试验呈阳性者 3）PPD试验新近由阴性转为阳性者 4）PPD试验阳性伴结核中毒症状者 5）PPD试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿 6）PPD试验阳性患儿，需长期使用肾上腺皮质激素或其它免疫抑制剂者 预防性化疗方案 INH 　　　　10mg/(kg·d)，6~9月 INH+RFP　 各10mg/(kg·d)，3月

原 发 性 肺 结 核 (Primary Pulmonary Tuberculosis)

概述 原发性肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染 原发肺结核包括 原发综合征 (primary complex) 支气管淋巴结结核 (tuberculosis of bronchial lymph nodes)

病理 结核菌 肺 原发灶 淋巴管炎 支气管淋巴结结核 部位 病理（渗出、增殖、坏死） 原发综合征 以右肺多见 靠近胸膜 肺上叶底部 肺下叶上部 病理（渗出、增殖、坏死） 淋巴管炎 靠近胸膜 原发综合征

－ 典型 不典型 原发综合征 支气管淋巴结结核 原发性肺结核

临床表现 1. 结核中毒症状 2. 肺部表现 症状轻、体征不明显(肺部体征与肺内病变不一致) 3. 支气管淋巴结压迫症状 4. 肺外表现 轻重不一，大多数无症状 1. 结核中毒症状 2. 肺部表现 症状轻、体征不明显(肺部体征与肺内病变不一致) 3. 支气管淋巴结压迫症状 压迫气管分叉 压迫支气管 压迫喉返神经 压迫静脉 4. 肺外表现 5. 其他

诊 断 一、流行病学史 二、临床表现 三、PPD 有结核接触史、否认卡介苗接种史 长期低热、乏力、食欲下降、盗汗、消瘦，尤其这些症状发生在麻疹、百日咳之后 三、PPD 强阳性 阴性转阳性 <3岁、未接种卡介苗者阳性 具有诊断价值

诊 断 四、胸部X线检查 诊断的主要依据 胸部正侧位片 1. 原发综合征 2. 支气管淋巴结结核 可分为三型： 炎症型、结节型、微小型

原发性肺结核的转归 恶化 好转 进展 原发性肺结核 吸收 硬结钙化 (血行播散) 原发灶扩大 空洞 原发灶扩大侵犯胸膜 结核性胸膜炎 肺静脉 ：全身粟粒型结核 肺动脉 ：粟粒型肺结核 恶化 (血行播散) 好转 进展 原发灶扩大 空洞 原发灶扩大侵犯胸膜 结核性胸膜炎 支气管淋巴结肿大 肺不张 压迫支气管 阻塞性肺气肿 支气管淋巴结周围炎 支气管内膜结核 形成支气管淋巴结瘘 节段性肺炎、干酪性肺炎

钙化 吸收 硬结

空洞 结核性胸膜炎 阻塞性肺气肿 干酪性肺炎 节段性肺炎 粟粒性肺结核

治 疗 1.抗结核治疗 (1)原则：早期、适量、联合、规则、全程 (2)方案： 活动性原发型肺结核: 无明显症状的原发型肺结核： 方案: INH + RFP 和(或) EMB 疗程：9~12月 6~9月 3~6月 活动性原发型肺结核: INH + RFP + PZA + SM 强化治疗阶段: 3月 3月 3月 3月 巩固治疗阶段: 9~15月 6月 3月 总疗程： 12~18月 9月 6月 3月

治 疗 (3) 抗结核药物的副作用： 异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神症状等 利福平：肝损害、胃肠道反应等 吡嗪酰胺：肝损害、关节炎等 链霉素：耳毒性、肾毒性等 乙胺丁醇：球后视神经炎等

总 结 儿童时期结核病的特点(重点、掌握） 原发型肺结核 病理（熟悉、了解） 转归（熟悉、了解） 临床表现（重点、掌握） 诊断（重点、掌握） 治疗（熟悉、掌握）

结核性脑膜炎 （Tuberculous Meningitis）

概述 结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病 是小儿结核病最严重的一种类型 常常是全身粟粒型结核的一部分 多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3~6月最易发生 多见于3岁以内婴幼儿，约占60%

发病机制 1. 结脑是结核杆菌血行播散的结果 （原发性肺结核恶化的结果） 2. 颅内隐匿病灶破溃 3. 邻近器官结核病灶直接蔓延 直接蔓延 原发病灶 血 蛛网膜下腔 炎症形成 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃 外力、疾病 (麻疹、百日咳 )

病 理 1. 脑膜 2. 蛛网膜下腔 3. 脑实质 弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死 大量渗出物在脑底聚集 颅神经损害: VII，III，VI等 3. 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死 可出现脑膜脑炎表现

病 理 4. 脑血管 早期： 急性动脉炎 中晚期： 动脉内膜炎 脑梗死 脑软化灶 管腔闭塞

病 理 5. 脑积水 室管膜炎 阻塞性脑积水 脉络膜丛充血 蛛网膜颗粒粘连 脑脊液循环通路受阻 脑脊液回吸收减少 脑脊液生成增加 交通性脑积水 脑脊液回吸收减少 脑脊液循环通路受阻 阻塞性脑积水 脑脊液生成增加 室管膜炎 脉络膜丛充血 蛛网膜颗粒粘连

病 理 6.脊髓 脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等

临床表现 一、早期（前驱期）1~2周 1. 结核中毒症状 2. 性格改变 3. 其他 头昏、头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变！！！

临床表现 二、中期（脑膜刺激期）1~2周 1. 结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高 头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3. 脑膜刺激征 1.  结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高 头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3.  脑膜刺激征 4.  颅神经损害 VII，III，VI等 5.  植物神经功能紊乱 6.  其他 偏瘫，病理征（+），腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。

临床表现 三、晚期（昏迷期）1~3周 1. 一般情况极差，恶病质 2. 昏迷、去皮质状态 3. 频繁抽搐或持续抽搐 1.   一般情况极差，恶病质 2.  昏迷、去皮质状态 3.  频繁抽搐或持续抽搐 4.  水盐代谢失调 顽固性的低钠血症 原因： 稀释性的低钠血症 脑性失盐综合征 5.  其他 结脑自然病程为3~4周

婴幼儿结脑的特点 1. 起病急，急性高热，惊厥为首发症状 2. 病情发展快 3. 病情重 4. 颅内高压症状不典型 5. 脑膜刺激征不典型

实验室检查 1. 脑脊液检查 2. 胸部X线检查 4. PPD 压力、外观 CSF常规：白细胞数数十~数百(50~500×106 /L)， 单个核细胞为主 CSF生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓ CFS病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌 结核杆菌培养 2. 胸部X线检查 常规进行胸片检查 3. 头颅CT或磁共振扫描（MRI） 4. PPD

诊 断 一、病史 结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、 二、临床表现 起病缓慢 三、脑脊液 四、胸部X线摄片 多有结核病灶 诊 断 一、病史 结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、 近期传染病史等 二、临床表现 起病缓慢 结核中毒症状、性格改变 颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害、脑实质损伤等 昏迷、频繁惊厥等 三、脑脊液 脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百) 蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降 涂片能找到抗酸杆菌 四、胸部X线摄片 多有结核病灶 五、脑CT或磁共振（MRI） 六、 PPD阳性

鉴别诊断 一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎

治 疗 一、一般治疗 二、抗结核治疗 1. 强化治疗阶段 方案 INH + RFP + PZA + SM 疗程 3月 3月 3月 3月

治 疗 总疗程：INH 18~24月(1.5~2年) 2. 巩固治疗阶段 RFP 9月 PZA 6月 SM 3月 疗程 15~21月 6月 3月 总疗程：INH 18~24月(1.5~2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月

治 疗 三、肾上腺皮质激素 常规使用 四、颅内高压的治疗 1. 作用 2. 药物 地塞米松或强的松 3. 疗程 8~12周 三、肾上腺皮质激素 常规使用 1. 作用 2. 药物 地塞米松或强的松 3. 疗程 8~12周 四、颅内高压的治疗 1. 脱水剂 20%甘露醇、甘油果糖 2. 肾上腺皮质激素 3. 利尿剂 速尿

治 疗 五、脑积水的治疗 六、鞘内注射 七、对症处理 1. 乙酰唑胺 2. 侧脑室穿刺引流 3. 分流手术 适应证: 药物 方法 1. 惊厥处理 地西泮、苯巴比妥 2. 退热 3. 纠正水电解质紊乱 低钠血症等

预 后 1. 抗结核治疗的早晚 2. 年龄 3. 抗结核治疗是否正确 4. 是否原发耐药菌株感染 5. 与脑实质损伤程度及有无脑积水有关

 治愈标准 临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，再继续随访4~5年。

总 结 发病机制（了解） 病理（了解） 临床表现（重点、掌握） 辅助检查（重点、掌握） 诊断（重点、掌握） 鉴别诊断（重点、掌握） 治疗（熟悉、掌握） 预后（了解） 治愈标准(（熟悉、掌握）