酒藥癮特質與治療 台北市立聯合醫院 成癮防治科 束連文醫師

藥癮是慢性疾病 Addiction is a chronic relapsing disease Drug problem is a bio-psycho-social phenomenon

藥癮者表現的行為 成為生活中一個重心（preoccupation） 強迫性的使用（compulsive use） 失去對藥物使用的控制（loss of control） 復發（relapse） 認知上的改變, 否認 ( denial ) 併發的問題 （complication, consequence）

Unhealthy Alcohol Use 篩選方式/工具 AUDIT

台灣常見的非法藥物 一級毒品 二級毒品 三級毒品 四級毒品 新興濫用藥物 Heroin MDMA Methamphetamine 大麻 Ketamine 四級毒品 鎮靜安眠類藥物 新興濫用藥物

成癮物質的分類 鴉片類(Opioids):海洛英(Heroin)、速賜康(Pentazocine)、配西汀(Demerol) 安非他命及其相關化合物(Amphetamine):甲基安非他命(Methamphetamine)、快樂丸(MDMA) 古柯鹼(Cocaine) 大麻(Cannabis) 幻覺劑(Hallucinogens):LSD(Lysergic acid) PCP(Phencyclidine):天使塵

成癮物質的分類 鎮靜、安眠或抗焦慮劑(Sedatives、Hypnotics、or Anxiolytics) 吸入劑(Inhalants):強力膠(Glue)有機溶劑 酒精(Alcohol) 尼古丁(Nicotine):香菸 咖啡因(Caffeine):咖啡、茶

酒癮問題

Definition of Alcoholism "Alcoholism is a primary, chronic disease with genetic, psychosocial, and environmental factors influencing its development and manifestations. The disease is often progressive and fatal. It is characterized by continuous or periodic: impaired control over drinking, preoccupation with the drug alcohol, use of alcohol despite adverse consequences, and distortions in thinking, most notably denial."

飲酒v.s.酒癮 飲酒者定義 酒精使用型態 不一 適量性飲酒(moderate drinking) 美國:除了「一年少於一次」與「從未飲酒」的人，其餘皆視為目前正在飲酒者（current drinking） 台灣:平均每月喝0.6公升瓶裝半瓶以上者為目前飲酒者 酒精使用型態 適量性飲酒(moderate drinking) 危險性飲酒(at-risk drinking) 問題性飲酒(hazardous or problem drinking) 有害性飲酒(酒精濫用)(harmful drinking/alcohol abuse) 酒精依賴(酒癮)(alcohol dependence/alcoholism)

飲酒量單位(drink) 一個標準單位：大約為10到14 g 的純酒精（各個國家定義不同） 12 oz of beer（一瓶啤酒） 5 oz of wine（一杯紅酒） 1.5 oz of 80-proof liquor（一杯烈酒） 每日飲用酒精容積×容積%×0.079（密度；約為0.8）即可得每日飲酒總克數

標準單位

酒精對生理功能及身體的傷害 General Nerological GI Liver damage Hematological Cardiovascular Endocrine Skeleton-muscular system Reproduction system

General complication Nutritional deficiency Infection aspiration pneumonia Accidents Behavioral problems

Neurological Blackouts, Head injury Subdural hematoma Seizures Stroke Peripheral neuropathy. sensory and motor Wernicke-Korsakoff Cerebellar degeneration Dementia-cortical atrophy? Marchiafava-Bignami - degeneration of corpus callosum Central pontine myelinolysis Tobacco-alcohol amblyopia retrobulbar neuropathy

Gastrointestinal malabsorption Diarrhea GI bleeding Esophagitis Hemorrhagic Gastritis Peptic Ulcer Esophageal variceal hemorrhage Pancreatitis acute and chronic

Liver damage Fatty liver Hepatitis Cirrhosis Hematological Thrombocytopenia Anemia Cardiovascular Arrhythmia Congestive cardiomyopathy Hypertension

Endocrine Hyperuricemia Vasopressin Hypophosphatemia Impaired fertility

Others Myopathy Osteoporosis Avascular necrosis Abortion Low birth weight birth defects Neurobehavioral, developmental deficits

酒癮診斷alcohol dependence 12 months period alcohol use 強烈的飲酒衝動(渴癮)Craving: A strong need, or compulsion, to drink 失去控制力Loss of control: The inability to limit one’s drinking on any given occasion. 生理依賴現象Physical dependence: Withdrawal symptoms, occur when alcohol use is stopped after a period of heavy drinking. 耐受性Tolerance: The need to drink greater amounts of alcohol in order to “get high.”  

飲酒行為的篩檢 CAGE Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? Have people Annoyed you by criticizing your drinking? Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or get rid of a hangover (Eye opener)?  

酒精使用疾患確認測驗 (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT) AUDIT: Alcohol Use Disorder Identification Test Screening test for problem drinker Male: cut point ≧ 8, problem drinker (Chen CH, Gen Hosp Psychiatry, 2004) Female: maybe 6 or less For further assessment for alcohol abuse or alcohol dependence

酒精使用疾患確認測驗 (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT) 下列問題是詢問一些有關您過去一年來使用酒精性飲料的情形 1.你多久喝一次酒？ （0）從未 （1）每月少於一次 （2）每月二到四次 （3）每週二到三次 （4）一週超過四次 2.在一般喝酒的日子，你一天可以喝多少酒（單位）？喝什麼酒？喝多少？ （0）1或2 （1）3或4 （2）5或6 （3）7到9 （4）超過10 每瓶之酒精單位數（單位/瓶）： 罐裝啤酒：1 瓶裝啤酒：2.3 保力達、維士比：4.0 紹興酒：8.0 米酒：11 高梁酒(300cc)：14.5 陳年紹興酒：9.0 參茸酒：7.5 葡萄酒、紅酒：4.2 米酒頭：17.5 威士忌、白蘭地（600cc）：20.5 3.多久會有一次喝超過六單位的酒？（可依個案常喝之酒類做例子） （0）從未（1）每月少於一次（2）每月（3）每週（4）每天或幾乎每天 六單位酒精： 罐裝啤酒：6罐 瓶裝啤酒：3瓶 保力達、維士比：1.5瓶 紹興酒：3/4瓶 參茸酒：近1瓶 威士忌、白蘭地 (600 cc)：1/3瓶 米酒：1/2瓶 米酒頭：1/3瓶 葡萄酒、紅酒：約1.5瓶 陳年紹興酒：2/3瓶 高梁酒（300 cc）：1/2瓶

酒精使用疾患確認測驗 (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT) 4.過去一年中，你發現一旦開始喝酒後便無法停止的情形有多常見？ （0）從未（1）每月少於一次（2）每月（3）每週（4）每天或幾乎每天 5.過去一年中，因為喝酒而無法做你平常該做的事的情形有多常見？ 6.過去一年中，經過一段時間的大量飲酒後，早上需要喝一杯才會覺得舒服 的情形有多常見？

酒精使用疾患確認測驗 (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT) 7.過去一年中，在酒後覺得愧疚或自責的情形有多常見？ （0）從未（1）每月少於一次（2）每月（3）每週（4）每天或幾乎每天 8.過去一年中，酒後忘記前一晚發生事情的情形有多常見？ 9.是否曾經有其他人或是你自己因為你的喝酒而受傷過？ （0）無 （2）有，但不是在過去一年 （4）有，在過去一年中 10.是否曾經有親友、醫生、或其他醫療人員關心你喝酒的問題，或是建議 你少喝點？

酒精戒斷detoxification 戒斷症狀的控制 以症狀治療及預防為主, 需特別注意病人的其他併發症及整體生理功能的情形 simple withdrawal vitamins, especially B1 benzodiazepine: Librium, Ativan Inderal vaprolic acid low dose antipsychotics for complicated withdrawal, DTs  

酒癮的治療 目標 心理治療,個別及團體,行為治療,家庭治療 控制酒精的使用行為 , 代償(重建)對於飲酒行為的掌控能力 心理治療,個別及團體,行為治療,家庭治療 motivation enhancement, cognitive behavior, alcohol counseling brief intervention, marital behavior therapy

合併使用治療藥物 Disulfiram (Antabuse®)戒酒發泡錠 抑制代謝過程中的aldehyde dehydrogenase, 造成 acetaldehyde 在體內累積,產生毒性反應而無法繼續飲酒 建議服用期間至少半年,最好由家人觀察下服用,以確定的順從性 Naltrexone (ReVia™)那曲酮 經由阻斷opioid 系統阻斷酒精的reinforcement作用而達到降低飲酒衝動 Acamprosate anticraving medication 可能經由NMDA receptor 的作用

自助團體 戒酒無名會 Alcoholics Anonymous “worldwide fellowship of men and women who help each other to stay sober” 酒癮者的自助團體 運用”12 steps” http://www.aataiwan.atfreeweb.com/

台灣的藥物政策 減少供應（supply reduction） 減少需求（demand reduction） 減少傷害（harm reduction）??

台灣的毒品問題處置現況 台灣的毒品問題持續增加中 一, 二級毒品使用者為犯罪行為,三,四級毒品處罰規定 法務體系和醫療體系對於毒品使用行為的處理方式不同 大部分毒品個案實際是在法務體系中 醫療體系對於藥癮問題所提供的治療量不足,效果不佳 因施用毒品共用針具愛滋病毒快速蔓延,所造成的新問題受到重視 推動愛滋減害計劃及替代藥物的使用及開始了戒癮治療的重視 毒品政策正在調整中

醫療體系對於藥癮者的處置 藥癮為精神疾病 全民健康保險不給付藥癮的醫療處置 藥癮治療主要以精神科醫療院所為主 醫療體系對於藥癮所提供的服務量不能滿足社會的需求 替代療法引進產生的影響 藥癮專業醫療訓練開始發展

司法體系對毒品犯的處遇方式 觀察勒戒 有無繼續施用毒品傾向 強制戒治 (獨立戒治所) 判刑 保護管束 緩起訴制度 對三四級毒品使用者裁罰

成癮行為的改變 對於行為改變的動力及準備 六個階段分類: 懵懂期 沉思期 決定期 行動期 維繫期 復發期

藥癮治療方向 解毒--生理 復健--心理 社會復歸--社會功能

藥癮有效治療的原則 單一治療方式並不能適用所有個案 有效的治療應包括病患的各層面需求 應有足夠及可近性的治療服務 持續於治療中達到足夠時間是有效治療的重點 藥物是治療中重要成分,但不是全部 心理社會治療及行為改變訓練是必要的部分 持續治療中應監測藥物的使用情形 治療計劃應持續評估及調整 治療計劃中應包含相關疾病的篩檢 應提供合併疾病的治療 復原是長時間的過程，並可能需要多次的的治療 解毒只是治療的開始,對成癮長期的影響極小

對於成癮行為的改變過程 使用行為的改變 成癮狀態的改變 醫療的行為改變治療 實際的改變和認知，行為的關係

戒癮治療 ADDICTION TREATMENT/MANAGEMENT

所運用的醫療治療手段 psychosocial treatment individual, group therapy family therapy environmental control behavior modification technique relapse prevention medication rehabilitation occupational training ..

門診模式 以門診追蹤持續提供治療服務 Drug Free, 不使用替代藥物 Drug counseling 持續的監測,建立不使用毒品的生活

住院模式 住院治療計劃 限制性保護環境 積極戒癮課程 高強度的密集訓練 28 days program

居住模式RESIDENTIAL PROGRAM 中途之家 治療性社區 Therapeutic Community 長時間的逐步階段性改變藥癮行為,重建正常生活 宗教團體模式或醫療模式

維持藥物(替代療法) Maintenance Medication Opioid Agonist Methadone美沙冬 Buprenorphine 丁基原啡因 Diacetylmorphine Opioid Antagonist Naltrexone 那曲酮

自助團體 self-help group AA Alcohol Anonymous NA Narcotic Anonymous 12 step program

強制模式 Prison Based Treatment program 觀察勒戒 戒治 監禁處罰 依法律及司法流程規定執行 緩起訴 戒癮醫療處分**

減害模式 ? 醫療體系角色 法務體系角色 教育體系角色 其他

替代療法的觀念 以長效的鴉片促動劑藥物維持藥癮個案的生理功能正常，減少個案對自己及對社會的損害 以減輕傷害為出發的一種治療方式，提供有效且足夠劑量的藥物，以取代非法鴉片類藥物的使用

Rapid increases in HIV prevalence among IDUs, 1978-1998

Reported Cases of HIV/AIDS by Year of Diagnosis in Taiwan, 1984-2008 Cumulative HIV cases: 16,748 Cumulative AIDS cases: 5,183 Cumulative AIDS deaths: 2,199

Annual Numbers of Newly Reported HIV Cases by Mode of Transmission, 1984-2008 2,377 1,761 705 613 377

毒品病患愛滋減害計劃 清潔針具計劃 替代療法計劃 (維持治療)以美沙冬為主 目前有近百個美沙冬替代療法單位,一萬多人服用中

清潔針具計劃 以提供/方便取得的清潔針具減少共用針具的行為 透過醫療院所,社區藥局,自動販賣機 擴大至全省各縣市 執行上的成果及影響?

鴉片類藥物之藥物維持治療/替代療法 以長效的藥物來取代短效的海洛因 減少靜脈注射，減少HIV和肝炎等感染 改善生活型態 促進工作、家庭和社會功能 減少犯罪

替代療法的發展 提供方便的替代藥物 提供藥物以外的醫療幫助服務 有效的治療 對社會有益的措施

替代/維持性治療 爭議性仍存在 只針對嚴重鴉片類藥物成癮者 減少犯罪 減少社會成本 幫助醫療及復健 可能新增的問題 社會大眾的接受度 醫療資源的競爭 毒品除罪化及醫療化

鴉片類藥物維持治療藥物 Methadone –最早使用,有數十年使用經驗,廣為接受使用 Buprenorphine –新進的藥物, 價格較高 Subutex Suboxone Diacetylmorphine –-運用於特殊個案,目前持續研究中

美沙冬替代療法 使用劑量 使用方式 使用期間 維持劑量 60-120mg/day plasma level: 150-200 ng/ml 口服 每日觀察下給藥 使用期間 維持性,長期使用

Buprenorphine (Suboxone) 安全性高 成癮性低 戒斷症狀輕微 接受度高 濫用問題少 毒品危害防制條例 中列於第三級 價格高 99年己於台灣上市使用

Diacetylmorphine Heroin assisted treatment (HAT) 執行成效 針對其他替代療法效果不佳的病患 高留存 減少非法使用 改善健康狀態 缺點:過量之醫療處理

社會接受度的問題,對於推廣仍存有疑慮 尚需要更明確的研究結果 執行國家 英國、荷蘭、瑞士、德國、加拿大 ...

替代療法藥物比較 MMT BMT HAT 有效 ++ +++ 安全 + 自主性 方便 減害 保險給付 ? 藥物費用 執行費用 管制等級 2 3 1

Effects of education on harm-reduction programmes Shu-Yu Lyu, Lien-Wen Su, *Yi-Ming Arthur Chen Lancet 2011

將來的方向 社會的觀念接受成癮藥物濫用的現實 藥物/毒品政策目標和作為的一致 司法和醫療的合作 專業發展 落實減害觀念及作為 毒品使用行為除罪化, 藥癮醫療專業化

二級毒品緩起訴戒癮治療試辦計劃 試辦計劃是對於二級毒品案件個案，嘗試運用戒癮治療來取代觀察勒戒，以減少原來制度上所造成之不必要傷害，同時建立醫療介入的實際工作經驗以為將來政策調整的依據。

戒癮治療處分-醫療專業的角色 藥癮醫療 戒癮治療處分 以醫療手段原則介入毒品使用者的處理模式 對成癮病患提供專業醫療協助減少成癮問題的傷害 目的: 是達到控制(減少/停止)毒品的使用行為 手段: 則是以醫療方式為之     程序: 需要符合法律規定及醫療常規並且合理可行的戒癮治療 適合的醫療方式屬於專業醫療行為，應由醫療專業，實證醫學的原則發展出能提供實證且可行的醫療執行模式 以醫療手段原則介入毒品使用者的處理模式

Contingency Management Behavioral intervention principle, operant conditioning Positive reinforcement Negative reinforcement Positive punishment Negative punishment Use Environment context to deter drug use Therapeutic factors 運用行為介入的原則,以正性增強,負性增強,正性處罰及負性處罰方式, 設計對於個案的目標行為處理方式及結果, 在治療性的環境下實執行以對抗疾病的行為(毒品使用)

試辦計畫執行結果 （民國98年3月至100年2月止） 由民國98年3月18日首位個案開始，至100年2月28日止 期間共轉介433人次，其中重覆轉介9人次 1人轉介三次未到院評估 1人轉介二次未到院評估 6人轉介二次且第二次到院評估 總轉介人數424人 有24人未依約到院評估，另有1人拒絕接受戒癮治療 接受人數為399人,其中又有6人因特殊原因中止 有效轉介人數為418人，進入緩起訴戒癮治療為393人佔轉介人數94%

台北地檢署共有效轉介418人

男女年齡分佈 n=393 男女比例約為5：1 青壯年 男性330人 （平均年齡32.1±8.4歲） 女性63人 （平均年齡27.9±7.5歲）

緩起訴案件毒品類別 n=379 4 大麻 23 安非他命類 9.0% 258 74.1% 7 MDMA 68 24.8% 19 7 4 由於393名個案中，有 14人的資料台北地檢署 尚未完全提供，因此先 以379人的資料作分析。

實際進入二級毒品緩起訴戒癮治療393名個案， 評估時有30%仍使用毒品 評估時之尿液檢驗結果 n=393 實際進入二級毒品緩起訴戒癮治療393名個案， 評估時有30%仍使用毒品

一年戒癮治療完成概況 有229位戒癮治療期程達期滿 非法施用毒品 未繳納緩起訴處分金 未依限完成戒癮治療 之處遇措施 故意更犯有期徒刑以 上刑之罪

持續治療人數時間分布 20.5% 40.2% 43.7%

評估時之尿液毒品反應對完成戒癮治療顯著差異 評估時尿液結果與完成治療分析 評估時之尿液毒品反應對完成戒癮治療顯著差異 （卡方檢定 27.26, df=1, p =0.0000002 ） 項目 評估時 尿液檢驗結果 完成戒癮治療人數 未完成戒癮治療人數 總人數（%） 陽性 14 58 72（32.1） 陰性 86 66 152（67.9） 100（44.6） 124（55.4） 224（100）

治療期間尿液檢驗 陽性反應時間分布 n=95 治療期間累計所有尿液檢驗共達1896次，其中呈現陽性反應則有61次

治療期間尿液檢驗陽性反應時間分布 n=224 28/46 27/80 11/36 5/18 32/83 45/209 34/150 23/130 15/106 12/79 6/60 0/39 8/37 2/23 0/23 0/21 4/22 2/15 3/5 12/95 13/292 12/193 8/171 4/118 2/104 0/93 1/100 0/94 2/94 0/96 0/109 3/100 1/98 0/18 0/6 0/1 陽性次數/該月檢驗次數

完成戒癮治療ㄧ年個案之分析 n=94 問卷調查完成ㄧ年戒癮治療之100人，回收94份 71%

完成戒癮治療ㄧ年個案之分析 n=84 其中於戒癮治療期間具有工作之84人 因參加計劃工作請假天數 對工作影響程度 滿意度 68% 73%

結論 以醫療合作方式進行二級緩起訴戒癮治療應為需推動的工作

臺北市立聯合醫院 松德院區 成癮防治科 束連文 三、四級新興毒品之現況與防制措施 臺北市立聯合醫院 松德院區　成癮防治科 束連文

三四級毒品的處罰規定 罰金及強制講習 Ketamine濫用的大幅增加

ketamine查獲量

C13H16ClNO 愷他命Ketamine (Ketalar®), 1962 年由Parke-Davis 藥廠（目前為輝瑞）製造，作為人體或動物的麻醉藥品，常用在兒童、產婦、老人或貓狗、大象手術的麻醉 副作用：心搏過速、高血壓、震顫、肌肉緊張、解離感、惡夢、幻覺、無理行為及胡言亂語 愷他命是 N-甲基-D-天門冬氨酸鹽受體（NMDA receptor）的拮抗劑, 與天使塵一樣，會造成「解離性」的麻醉。 這種解離性的特質，導致它成為一種娛樂性用藥

Ketamine以口服、鼻吸、煙吸及注射等方式施用藥效約可維持一小時，但影響吸食者感覺、協調及判斷力則可長達16至24小時，並可產生噁心、嘔吐、複視、視覺模糊、影像扭曲、暫發性失憶及身體失去平衡等症狀。 由於它也可使人產生無助、對環境知覺喪失，並伴隨著嚴重的協調性喪失及對疼痛感知降低，此種情況往往令服食者處於極度危險狀態。長期使用會產生耐受性及心理依賴性，造成強迫性使用，停藥後雖不會產生戒斷症狀，但不易戒除。

Ketamine 歷史 1962 : 麻醉劑的代用品 1965 : 發現麻醉時有解離的效果, 解離性麻醉劑 三級管制藥品 中樞神經抑制劑

Ketamine濫用途徑 拉K K 菸 Onset: 5 - 15 mins Duration: 45 - 60 mins Back to Baseline: T+ 2 - 4 hours

Ketamine 濫用 麻醉劑量 2 - 10 mg/kg 俗名: Ketamine, K, Special K, Ketaset, Ketalar, Vitamin K, Lady K, 卡門、 K、K他命或K仔 經驗: tripping, k-ing, the k-hole, K世界

低劑量Ketamine ”醉意” 似夢般思考 手腳不靈活,肢體笨拙或機器人動作 感覺延遲或降低 暈眩 有時有欣快感 社會性增加 覺得可以以不同視野看世界

高劑量Ketamine 短暫性癱瘓、移動困難 噁心、嘔吐 完全解離 進入其他現實 瀕死經驗奇異視覺經驗 失神 痙攣 心跳與呼吸加速，死亡

Ketamine 成癮的特質 生理及心理依賴---強烈渴癮現象，主要由於其解離之特性 幻覺 靈魂出竅的經驗 時間感變緩慢 對周圍刺激的異常反應

Ketamine 長期影響 急性期– 影響注意力,學習，幻覺 長期 – 影響記憶力，學習，個性表現，動機，情緒障礙 Flashbacks – 較 PCP輕微 膀胱炎

Ketamine 使用者的治療 停止ketamine 併發症的治療 戒斷症狀之處理 目前並沒有特殊控制渴癮之藥物 環境控制 個人因素 相關問題的處理 併發症的治療 戒斷症狀之處理 目前並沒有特殊控制渴癮之藥物 正確的資訊及適當的社會心理治療協助

面對ketamine 的濫用 Ketamine 為目前台灣最為流行的休閒濫用藥物