抗心绞痛药 Antianginal Drugs 第27章 抗心绞痛药 Antianginal Drugs 刘春娜 辽宁医学院药理学系

心绞痛 因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、暂时性缺血与缺氧所导致的阵发性的胸骨压榨性疼痛并向左上肢放散症候群。 1.劳累性心绞痛： 2.自发性心绞痛： 3.混合性心绞痛： 1．稳定型心绞痛 冠状动脉粥样硬化 2．不稳定型心绞痛 初发型、恶化型及自发性心绞痛 动脉粥样硬化斑块破裂出血形成不全堵塞性血栓伴有发作性冠状动脉痉挛 3．变异型心绞痛 冠状动脉痉挛诱发

From the coronary arteries The right and left coronary arteries, the first branches of the aorta, carry blood to most of the myocardium.

心肌供氧与需氧的关系 心肌缺血 心肌收缩力 < 心 率 心室壁张力 胸 痛 冠脉血流 血流量 灌注压 Arrhythmias 侧支循环 O2 demand O2 supply 心 率 心室壁张力 血流量 灌注压 侧支循环 室 内 压 室 内 容 积 心肌缺血 LV Dysfunction 胸 痛 Arrhythmias

抗心绞痛药作用机制 舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧。 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。

Classification of Antianginal Drugs Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 -adrenergic blockers ：普萘洛尔 Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等

第一类：硝酸甘油（nitroglycerin） 【常用药】 ：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等； 【体内过程】 ： 1.脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%），且可避免“首过效应” 2.1-2min起效，持续20-30min 3.不同类型心绞痛选用不同制剂。

【药理作用】 1.心肌耗氧量↓ ①小剂量：舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓； ②大剂量：舒张A →左室内压和室壁张力↓→耗氧量↓ 2.扩张冠状动脉，增加缺血区供血 缺血区舒张，非缺血区阻力大于缺血区，给药后，顺压力差，增加缺血区供血 3. ↓左室充盈压，↑心内膜供血，改善左室顺应性 增加心内膜下血供。 4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 促进NO、PGI2、CGRP释放，直接保护，心梗范围↓，改善重构。

对 照 硝酸酯类的效应 输送血管 阻力血管 非缺血区 缺血区 非缺血区 缺血区

室壁张力 心室容积

【松弛血管机制】 NO 血管平滑肌舒张 硝酸酯 类药物 Ca2+ MLCK- MLCK P SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP cGMP依赖的PK Ca2+ PGI2↑ CGRP ↑ PLT↓ MLCK- MLCK P 血管平滑肌舒张 MLCK：肌球蛋白轻链激酶

硝酸甘油 Nitroglycerin 【临床应用】 各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药） 呼吸衰竭及肺动脉高压

血管舒张所致【不良反应】 局 部 全 身 BP↓→反射性心悸 面、颈皮肤潮红 诱发心绞痛 头晕、搏动性头痛 颅内压↑ 眼内压↑（？） 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症：呕吐发绀 眼内压↑（？） 体位性BP↓→晕厥 局 部 全 身 注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需—SH，使胞内—SH氧化，致—SH衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。

硝酸异山梨酯 特点：弱、慢、长 用于心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗。

第二类：β受体阻断药 降低心肌耗氧量： ①阻断βR→心率↓及收缩力↓→耗氧↓ ②收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑ →耗氧↑（缺点）。总耗氧↓ 2. 改善缺血区血供: ①耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区↑供血； ②心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 3. 促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。 4. 改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓ ↓

【临床应用】 【不良反应】 【禁忌症】 稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。 【禁忌症】 心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用

第三类 CCB的抗心绞痛作用 降低心肌耗氧量： 舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷 ↓心率，↓收缩力； 扩张冠脉、增加缺血区血供：↑侧支循环、解除冠脉痉挛→冠脉和缺血区血流量↑； 保护缺血心肌: ↓Ca2+ 超载；↓组织ATP分解，↓氧自由基产生 抑制血小板聚集 →耗氧量↓

CCB的【临床应用】 硝苯地平较少诱发心衰； 心肌缺血伴外周血管痉挛宜用CCB，忌用-R blockers 对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛； 对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适； 硝苯地平较少诱发心衰； 心肌缺血伴外周血管痉挛宜用CCB，忌用-R blockers

常用药 硝苯地平：扩张冠状A及小A 变异性心绞痛最有效；伴高血压适用 维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：变异型、稳定型、不稳定型心绞痛

联合用药 硝酸酯类和βR阻断药合用：协同↓氧耗，βR阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑、心肌收缩力↑ ；硝酸甘油可↓βR阻断药所致心室容积和心室射血时间↑。取长补短，量↓，副作用↓ 硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用↑，硝酸酯类主要作用V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。 β受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安 协同↓氧耗，βR阻断药可取消CCB反射性心率↑；而CCB可↓βR阻断药缩血管作用。

表27-1 硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 作用 硝酸酯类 βR 阻断药 CCB 室壁张力 ↓ - 心室容积 ↑ -/↓ 心室压力 心率 收缩性

思考题？ 抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。 抗心绞痛药物联合应用的优、缺点？

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