腰椎滑脱 刘顺法

第一节 总述 概念：上位脊柱相对下位脊柱的滑移。 第一节 总述 概念：上位脊柱相对下位脊柱的滑移。 1854年Killian首先提出。1982年德国人Neugebauer提出腰椎滑脱是由于先天性椎弓根发育不良引起。以后又有人提出创伤学说。

发病率：欧洲4%-6% ， 国内对腰背疼常规X线检查成人有5%的患者有腰椎峡部裂或滑脱。参与剧烈活动的运动员发病率较高，这与腰椎峡部应力骨折有关。

： 分类：1975年Wiltse等人根据病因将腰椎滑脱分为五类。I型为发育不良型，S1上关节突或L5椎弓先天缺损。II型为峡部型，包括部分缺损、延长、和急性骨折三种亚型。III型为退变型。IV型为创伤型。V为病理型。1994年Marchetti 和 Bartolozzi将腰椎滑脱分为发育性和获得性.

： 分级：Meyerding分级系统：根据上位椎体相对下位椎体滑移的程度将腰椎滑脱分为四度。I度滑脱椎体前移位下位椎体前后径的25%，II度为50%，III度为75%，IV度为大于75%，椎体下垂为上位椎体与下位椎体完全分离. Newman分级系统

： 发病机制：除先天性腰椎滑脱，目前多数学者认为腰椎滑脱是有外伤和劳损引起。人体站立时，躯干的重量通过第五腰椎传达到骶椎，由于骶骨角的存在，L5承受的重力在关节突分为两个力：一个垂直向椎间盘的压力，另一个为向前下脱位的剪切力。剪切力与腰椎前凸及骶骨角大小成正比。它们的应力点集中在腰椎弓峡部，容易发生疲劳骨折。完整的椎体后结构可以抵消向前滑的剪切力，如果腰椎后结构先天发育不良、峡部裂、小关节磨损、退变等原因就减弱了阻挡前滑的能力，发生滑脱。L4、L5最常见。

： 病理变化：1、腰骶椎后凸，其余腰椎钱凸，腰背肌紧张劳损状态，滑脱水平背肌肥厚弛缓，骨盆前倾，腰骶角增大，前滑的剪切力增大，滑脱加重，形成恶性循环。2、小关节突退变，关节囊增生，骨质硬化，关节面出现创伤性改变，有冠状面向矢状面发展，椎间盘亦发生变性、塌陷引起椎体滑移为退变性滑脱，可多发，程度轻，30%内。

： 致痛原因：大多数峡部裂无滑脱的患者无症状。腰椎滑脱造成腰腿痛的根本原因是滑脱后造成的椎体不稳、剪切应力及继发性病变对马尾神经压迫、对周围刺激引起。 1：椎体不稳。直接压迫应膜囊及神经根，引起腰腿痛。其特点为卧床休息症状立即缓解。 2：峡部裂处形成疤痕及软骨组织压迫神经根引起根性痛。 3：继发性退变造成对马尾神经的压迫。滑脱椎间黄韧带、棘间韧带、小关节韧带增生肥厚引起椎管狭窄及侧隐窝狭窄，构成压迫。 4：椎间盘突出。在峡部裂型滑脱中不多见，但退变滑脱中大多数合并椎间盘突出。 5 在峡部裂滑脱中，游离椎板及棘突引起腰背痛。

： 临床表现： 先天发育不良性滑脱：Scott报告占40%。再发育阶段可自愈，临床少见。多数患者青春期运动增多后滑脱进展迅速，出现腰背痛、步态异常，腰前凸，臀后凸，躯干前倾，下腰部台价状。 峡部裂型腰椎滑脱：50岁女性多见，4：1。从事激烈对抗发病高。腰痛为主，滑脱棘突高起，抬阶。 退行性滑脱 ：多数合并椎管狭窄。以退变和不稳引起症状表现为：患者主诉腰骶部痛疼酸胀，向大腿放射，患者有时难以描述。不伴有感觉及肌力变化。为小关节骨性关节炎及腰骶关节紊乱引起。合并椎管狭窄可出现间歇性跛行。部分合并椎间盘突出神经症状。

影像表现： 1，X线表现: 正位片：一般不显示峡部病变，有时在椎弓根下方水平或斜形裂隙，滑脱椎体棘突上翘。 侧位片：对诊断峡部裂和椎体滑脱有重要价值，是测量滑脱的主要手段，多数患者峡部可见斜形裂。有些峡部细长薄弱，可见椎体间隙变窄，椎体边缘硬化、骨刺，骶椎上缘钝圆，尤其退变性滑脱 。

侧位像最重要的作用是测量滑移程度，包括前后易位、滑移角、骶骨倾斜角等，制订手术方案，推测预后。

影像表现： 斜位片：是诊断峡部裂较可靠的方法，斜位像投影成一狼狗像：狗嘴为同侧横突，狗耳为上关节突，狗眼为椎弓根纵断面，狗颈为峡部，身体为同侧椎板，狗腿是下关节突，尾为对侧横突。在峡部裂时狗颈出现一带状裂隙，称狗带项圈征。如滑脱裂隙变宽象狗头被砍断样。

CT、MRI：可明确有无椎管狭窄，椎间盘突出等并发症。椎间盘突出在滑脱中不多见，CT可出现假性突出，关节突增生硬化。MRI可更清楚看到滑脱间隙马尾神经扭曲变形及各椎间盘突出情况。

诊断 根据临床症状、X线、CT、MRI、诊断并不困难。但应与单纯椎间盘突出，结核、肿瘤等鉴别。

腰椎滑脱的治疗 非手术治疗：　对有腰痛症状的腰椎滑脱患者，首先应明确其疼痛的部位及性质，判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛，应针对其原因进行对症治疗，或进行试验性治疗，如制动、理疗，消炎镇痛药。特别是对I度滑脱非手术是有效的。

手术治疗 手术治疗适应症：1：患者有明确的腰痛或腿麻痛，X线片上相应腰椎节段不同程度的滑脱，摄动力X线片显示腰椎不稳，有条件的可行CT和MRI检查，排除腰椎疾患，保守治疗3月无效者。2：椎管狭窄及神经根受压者。3：滑脱进行性加重者。 手术原则：滑脱复位，恢复生理弧度，植骨融合消除剪力，解除压迫。

手术方法： 一、前路植骨融合：前路手术更符合生物力学要求，因为70-80%负重通过椎提前方。优点不经椎管，不破坏后部结构。缺点是损伤大，暴露困难损伤血管骶前神经危险，不能进行椎管减压。1932年最早报道。 二、后侧入路 1、后路单纯植骨融合：1953年Walkins首先报告后外侧入路横突间植骨融合术。愈合率仅为67%。1961年改进为横突+椎板，愈合率提高。

2、1970年BUCK报道峡部裂切新植骨，经椎板至椎弓根螺丝钉内固定术。 3、椎弓根钉复位内固定、减压、植骨融合术：优点是可恢复腰骶惴正常解剖位置，减少滑脱椎体剪切力，内固定提高植骨愈合率。由于复位本身是最好的减压，通过后路手术一次完成复位、减压、内固定植骨。

内固定系统，主要有钉板系统如Steffee钢板、AO钢板等。钉棍系统RF、DICK钉、中华长城系列等。RF-II前几年较多用。现在随椎弓根钉的发展钉棒技术应用广泛。通过弯棒、撑开达到复位目的，可保持脊柱弧度，更有利于恢复，远期效果好。

侯树勋教授设计DICK钉

对于减压及植骨问题：I-II°滑脱，腰椎不稳为主要症状，休息时症状消失，无根性痛，可不做椎管减压，只做内固定后外侧广泛植骨，损伤小。青少年多用。II°以上、病史长、年龄大、有神经压迫症状、椎管峡窄，可做游离椎板切除，椎管探查，椎间植骨，后外侧植骨。椎间植骨可用钛网融合。随椎弓根钉技术的应用，复位内固定、减压、椎间植骨融合术已成为治疗该病最常用术式。

手术并发症 1椎体定位错误 2椎弓根钉误入椎间隙 ；进针点，E角，15-20度，F角根据X线，

3椎弓根钉滑出：骨质疏松 4神经根损伤 5髂血管损伤 6术后感染 7椎弓根钉断裂，国产多见，3月内断裂滑脱复发需二次手术。