胃癌的解剖及CT诊断 山东省肿瘤医院 赵伟

胃(stomach) (一)胃的形态 (二)胃的分部 (三)胃的位置 (四)胃的毗邻

(一)形态 接食管 入口贲门 上缘胃小弯 角切迹 前壁 下缘胃大弯 出口幽门 续十二指肠

胃的形态 形态 贲门，接食管 入口 两口 出口 幽门，续十二指肠 上缘 胃小弯，凹向右上方，最低处为角切迹 两缘 下缘 胃大弯，较长，凸向左下方 前壁 — 较隆凸 两壁 后壁 — 较平坦

(二)分部 胃底 贲门部 胃体 幽门部 幽门管 幽 门 部 幽门窦 中间沟

胃的分部 分部 贲门部 胃底 胃体 幽门部（胃窦） — 靠近贲门的部分 — 贲门左上方高出贲门的部分 — 胃底与角切迹之间的部分 幽门窦——左侧 角切迹与幽门之间的部分 幽门部（胃窦） 幽门管——右侧

(三)位置 大部在左季肋区 中等充盈时 小部在腹上区

(四)胃的毗邻 肝 膈 脾 胃 底

胃的毗邻 右侧份——与肝左叶相邻 前壁 左侧份——与膈相邻，被肋弓遮 胃的毗邻 剑突下方的部分——直接相贴 （胃窦） 前壁 左侧份——与膈相邻，被肋弓遮 胃的毗邻 剑突下方的部分——直接相贴 （胃窦） 后壁——与左肾上半部、左肾上腺、胰 及脾等器官（胃床）相邻

胃的淋巴引流途径 胃的黏膜和浆膜下层拥有丰富的淋巴管，胃的淋巴结引流分为3站： 第1站包括贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下及脾门淋巴结； 第2站包括胃左动脉旁、肝总动脉、脾动脉周围、胰十二指肠后淋巴结； 第3站包括腹腔动脉周围、腹主动脉旁、肝十二指肠韧带内、肠系膜根部、结肠中动脉周围淋巴结。

胃的淋巴引流途径 日本胃癌研究组将胃引流淋巴结不同的解剖部位分为16组，分别为：贲门右区、贲门左区、胃小弯、胃大弯、幽门上区、幽门下区、胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰头十二指肠后、肠系膜血管根部、结肠中动脉旁、腹主动脉旁。前6组又称之为胃周淋巴结。

图1 腹部淋巴结位置简图：胃食管移行部（黑色）、肝动脉（蓝绿色）、脾（粉色）、胃大网膜（浅紫色）、胃左（绿色）、肝十二指肠韧带（橘色）

图2 腹部简图：胃左淋巴结（绿色）、腹腔干淋巴结（黄色），膈淋巴结（红色）；食管旁淋巴结（蓝色），胃小弯淋巴结（浅蓝绿色）

图3 腹部淋巴结简图：腹腔干淋巴结（浅蓝绿色），肝动脉淋巴结（淡蓝色），胃左淋巴结（蓝色）、胃十二指肠淋巴结（粉色），肠系膜上淋巴结（黑色后浅绿色）

图4 腹部简图：右结肠淋巴结（深绿色）；肠系膜上淋巴结（浅蓝绿色）；中结肠淋巴结（浅绿色）；结肠旁淋巴结（红色）；左结肠淋巴结（粉色）、乙状结肠淋巴结（紫色）、肠系膜下淋巴结（橘色）。

图5 腹部简图 ：主动脉下腔静脉间淋巴结（绿色）；腹股沟淋巴结（蓝色）；髂内淋巴结（黑红色）；髂外淋巴结（红色）；下腔静脉前淋巴结（黄色）；髂总淋巴结（浅蓝色）；左侧主动脉旁淋巴结（粉色）

近年来由于多层CT的技术进展，明显改善了胃的CT成像质量，使其在胃部疾病检测中的应用逐渐增多。

检查前准备 胃内对比剂 阳性对比剂 0.5~1%碘水(750~1500ml) 阴性对比剂 饮用水、牛奶(1000~1500ml) 目前一般均采用饮水作为胃的充盈剂

检查前准备 病人在检查前作空腹准备 检查前 15 分钟饮水 750~1000ml 上检查床时再饮水 250ml 给予低张药物（肌注 654-2 20mg）

扫描时的体位 一般取仰卧体位 疑及胃窦和幽门部病变取俯卧位 根据情况选用斜位

技术参数 扫描层厚 0. 5~1.25mm（4、8、16层CT） 螺距 >1.0 重建层厚 1.0~1.5mm 螺距 >1.0 重建层厚 1.0~1.5mm MPR 横断位、冠状位、矢状位 MPR层厚 4mm（3-6mm，根据图象噪声）

技术参数 静脉内对比剂总量 120~180ml（或每公斤体重1.5ml） 注射速率 3~4ml/sec 扫描启动时间： 动脉期 30sec

正常胃壁 厚度<5mm 注射对比剂后有明显强化 可表现为单层、部分二层或三层结构

目前，胃的多层CT检查仍主要用于胃癌和其他胃肿瘤性病变的治疗前综合评估、分期及术后随访等。 由于CT技术的不断进步，图像质量的改善，使得CT在其他胃疾患的诊断和评估中的应用也在不断地扩展。

胃癌 30% 位于胃窦 30% 位于胃体 30% 位于胃底、贲门 10% 为弥漫浸润性

CT轴位、矢状面重建图像 胃窦癌

CT多平面重建图像 胃体癌，显示胃左动脉及脾动脉

贲门胃体癌 胃左动脉包绕肿块，远端进入肿块

CT冠状面及斜轴位重建图像 胃窦及幽门部胃癌

早期胃癌 隆起型 浅表型 浅表隆起、浅表平坦、浅表凹陷 凹陷型 混合型

CT矢状面重建图像 早期胃癌I型 CT冠状面重建图像 早期胃癌IIa型

CT冠状面重建图像 早期胃IIb型 CT冠状面重建图像 早期胃III型

进展型胃癌的CT检出率 Hori et al. 95% Baert et al 92% Hundt et al 97.5% 隆起型早期胃癌检出率 93% 凹陷型早期胃癌检出率 18% 浅表型早期胃癌的 CT检出有较大限度 横断面加上多平面重建图像的综合判断可明显提高病变的检出率和分期的准确性

T2 T3 T4

图6 腹部CT图像显示以下淋巴结：胃左淋巴结(粉色）；胃大弯淋巴结（蓝色）；左侧膈下淋巴结（绿色）。

图8 腹部CT图像显示胃大弯淋巴结（蓝色）；胃右淋巴结（红色）后右结肠淋巴结（黄色） 胃癌的淋巴结转移如下图 胃大弯 胃大弯，图6，8 胃大网膜，图13 胃十二指肠，图9 胃网膜，图9，10 幽门部，图15 胰十二指肠，图13 图8 腹部CT图像显示胃大弯淋巴结（蓝色）；胃右淋巴结（红色）后右结肠淋巴结（黄色）

图13 腹部CT图像显示：腹腔干淋巴结（黄色）；脾淋巴结（绿色）；大网膜淋巴结（浅蓝色）；胰十二指肠前组淋巴结（粉色）；胰十二指肠后组淋巴结（蓝色）；胰下淋巴结（红色）

图9 腹部CT图像显示胃十二指肠淋巴结（粉色）；结肠周围淋巴结（粉色）肠系膜上淋巴结（浅蓝色）；主动脉－下腔静脉间隙淋巴结（黄色）；右侧胃网膜淋巴结（红色）

图10 腹部CT图像显示右侧胃网膜淋巴结（浅蓝色）；门静脉旁淋巴结（绿色）；肠系膜上淋巴结(黄色)；胰下淋巴结（红色）。

图15腹部CT显示主动脉旁淋巴结：浅蓝色；右侧胃网膜淋巴结：黄色；主动脉－下腔静脉间隙淋巴结：蓝色；幽门部淋巴结：绿色；肠系膜上淋巴结：粉色。

胃癌 胰腺和脾区 胰脾区，图13 胰周区，图10，13 脾区，13 图13 腹部CT图像显示：腹腔干淋巴结（黄色）；脾淋巴结（绿色）；大网膜淋巴结（浅蓝色）；胰十二指肠前组淋巴结（粉色）；胰十二指肠后组淋巴结（蓝色）；胰下淋巴结（红色） 胃癌 胰腺和脾区 胰脾区，图13 胰周区，图10，13 脾区，13

图7 腹部CT显示 胃小弯淋巴结：浅蓝色 肝动脉淋巴结：蓝色 胃大弯淋巴结：绿色 结肠周围淋巴结：粉色 中结肠淋巴结：红色 胃癌 胃小弯区 胃小弯区，图7 小网膜区 胃左淋巴结，图6 心食管区 肝总动脉区，图12 肝十二指肠韧带区，图17

图6 腹部CT图像显示以下淋巴结：胃左淋巴结(粉色）；胃大弯淋巴结（蓝色）；左侧膈下淋巴结（绿色）。 胃癌 小网膜区 胃左淋巴结，图6 心食管区 肝总动脉淋巴结，图12 肝十二指肠韧带淋巴结，图17 图6 腹部CT图像显示以下淋巴结：胃左淋巴结(粉色）；胃大弯淋巴结（蓝色）；左侧膈下淋巴结（绿色）。

图12 腹部CT图像显示 腹腔干淋巴结：绿色 肝十二指肠淋巴结：蓝色 肝总淋巴结:红色

胃癌 心食管区 肝总动脉淋巴结，图12 肝十二指肠韧带淋巴结，图17 胃癌 心食管区 肝总动脉淋巴结，图12 肝十二指肠韧带淋巴结，图17 图17 腹部CT图像显示 主动脉旁淋巴结：黄色 下腔静脉后淋巴结：绿色 主动脉－下腔静脉间隙淋巴结：浅蓝色 小肠旁淋巴结：红色 结肠周围淋巴结：粉色 左结肠淋巴结：深蓝色

CT轴位图像 显示双层胃壁结构

胃淋巴瘤 胃壁比较均匀的增厚，厚度 > 1cm 弥漫性浸润，通常累及的胃壁超过 50 % 通常范围较广，但形态较软，很少有梗阻征象

胃淋巴瘤（平扫+增强） 胃壁弥漫性增厚伴后腹膜淋巴结肿大融合

胃淋巴瘤（平扫+增强） 胃壁弥漫性增厚

CT冠状面重建图像 早期胃淋巴瘤致胃窦部胃壁增厚 CT矢状面重建图像 进展期B细胞型胃淋巴瘤形成巨大肿块

增生型胃淋巴瘤，伴溃疡，肿块累及肠系膜根部 CT轴位图像 浸润型胃淋巴瘤，伴LN转移 CT冠状面重建图像 增生型胃淋巴瘤，伴溃疡，肿块累及肠系膜根部

胃间质瘤（GIST） GIST是一组独立起源于胃肠道间质干细胞（Cajal细胞）的肿瘤。几乎所有的GIST均有c-KIT表达，比CD34更具特异性。GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%，60~70%发生在胃部，小肠20~30%。 肿瘤较小时位于壁层 较大时大多向腔外生长 肿瘤可有明显的强化 累及淋巴结出现融合的情况少见

胃底部平滑肌瘤(平扫) 阳性对比剂表现为充盈缺损 胃底部平滑肌瘤(增强) 肿块边缘有强化，中间有坏死

贲门部平滑肌瘤（平扫） 贲门部平滑肌瘤（增强）

CT矢状面重建图像 良性胃黏膜下GIST，伴溃疡形成 CT轴位图像 同一患者

CT斜冠状面重建图像 胃底部浆膜下GIST CT冠状面重建图像 胃小弯GIST

CT斜冠状面重建图像 胃窦部良性GIST CT冠状面重建图像 胃体部恶性GIST

胃粘膜下肿块-GIST（平扫） 胃粘膜下肿块-GIST（增强）

门静脉及肠系膜上静脉未见侵犯 胃间质瘤术后（平扫） 胃间质瘤术后（动脉期） 胃左动脉离断后，肝总动脉受压下移

胃类癌 相当少见，可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型 Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤通常较小，Ⅲ型肿瘤通常在发现时较大，其内可见溃疡

CT冠状面重建图像 胃类癌（溃疡型）同时见肝脏转移

胃转移性癌 非常少见，主要见于恶性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的转移

CT冠状面重建图像 卵巢癌胃转移 CT冠状面重建图像 食管癌胃转移

CT冠状面重建图像 胆管细胞癌胃浆膜下转移

邻近肿瘤直接侵犯 CT斜冠状面重建图像 胰腺尾部腺癌侵犯胃壁伴脾梗死 CT旁矢状面重建图像 食管癌侵犯胃食管连接处

胆管癌直接侵犯幽门管导致梗阻。同时见肝内胆管扩张 CT冠状面重建图像 胆管癌直接侵犯幽门管导致梗阻。同时见肝内胆管扩张

胃炎 表现为粘膜皱襞的增厚和胃壁的增厚，这种增厚比较光整、均匀，形态柔和

CT斜冠状面重建图像 胃窦部胃壁增厚，但黏膜强化正常 CT轴位图像 胃窦部胃壁增厚，黏膜光整

3D volume-rendered CT图像 胃壁黏膜增厚 3D volume-rendered CT图像 胃壁黏膜增厚

CT冠状面重建图像 幽门螺杆菌性胃炎，胃大弯黏膜节段性增厚

胃溃疡 CT检出率较低，尤其是浅小溃疡，较深的溃疡可表现为局部略厚的胃壁内存有小的凹陷

CT冠状面重建图像 胃窦部胃溃疡

胃腺瘤 可为广基或狭基，表现为向腔内突起的光整的类圆形病灶，增强后可有均匀的强化

CT冠状面重建图像 胃壁多发增生性腺瘤 CT轴位图像 胃窦部腺瘤

Ménétrier 病 非常少见的慢性胃疾患，CT上可见胃底和胃体粘膜有明显的增粗、增厚，其形态柔软

CT轴位图像 胃体部胃壁呈分叶状增厚，黏膜柔软

胃静脉曲张 大多有肝硬化和门脉高压病史，多平面重建(MPR)对显示累及的范围和程度可有很大的帮助，增强后表现为呈蚓状和条状的增粗血管影

CT冠状面重建图像 慢性胰腺炎脾静脉阻塞导致胃小静脉曲张

CT冠状面重建图像 胰腺癌导致脾静脉阻塞 同一患者CTA图像 胃静脉曲张

肝硬化食道胃底静脉曲张 门脉高压侧枝循环开放

胃癌的TNM分期 T 原发肿瘤 Tx 原发肿瘤不能估计 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原发肿瘤局限于粘膜层而未累及粘膜肌层

胃癌的TNM分期 N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法估计 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~6枚淋巴结转移 N2 7~15枚淋巴结转移

胃癌的TNM分期 M 远处转移 Mx 远处转移无法估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移，将胰后、肠系膜和主动脉淋巴结转移归为M1

多层CT胃癌TNM分期的准确率 T1 T2 T3 T4 TNM CT EUS N0 N1 N2 CT EUS M0 M1 CT EUS 60.0% 71.8% 84.6% 89.4% 73.0% EUS 80.0% 81.0% 66.7% 60.5% N0 N1 N2 CT 80.2% 78.6% 84.6% EUS 100.0% 75.0% 40.2% M0 M1 CT 97.9% 95.0% EUS 73.8% 70.0%

胃癌的CT表现 主要表现为胃壁的不规则增厚，并伴有不同程度的强化。根据不同类型的胃癌，可表现为凸向腔内的隆起病灶，广泛的胃壁增厚、胃腔缩小，并可显示肿块上较大的溃疡。

胃癌的CT TNM 分期1 T1 无论是单层或多层胃壁中，胃壁局部增厚，伴有胃壁内层局部明显强化，可在粘膜下层见到条纹状的低密度影，肿瘤外的脂肪层清楚。

平扫 T1N0M0 A 动脉期 T1N0M0 B 门脉期 T1N0M0 C 延时期 T1N0M0 D

平扫 T1N0M0 A 动脉期 B 门脉期 C D 延时期

T1N0 EUS-T1期胃癌 第1和第2层正常结构破坏，为不规则低回声替代，第3层相当于粘膜下层的高回声带基本完整

胃癌的CT TNM 分期2 T2 可见局部较为弥漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明显的强化，外层结构消失，但边缘仍完整，或可见少数软组织条状影进入脂肪层。

平扫 T2N1M0 A 动脉期 B 门脉期 C 延时期 D

平扫 动脉期 门脉期 延时期

T2N0 EUS-T2期胃癌 浸润至肌层或浆膜下层（第3和4层）的低回声肿块。

胃癌的CT TNM 分期3 T3 肿瘤外层边缘模糊，与周围脏器的脂肪分隔清晰 。

平扫 T3N1M0 A 动脉期 B 门脉期 C 延时期 D

MPVR 平扫 T3N0M0 A 动脉期 B 门脉期 C 延时期 D

同一患者可见区域淋巴结转移 MPVR可清晰显示溃疡形态

T3N1 EUS（7.5MHz） 显示距T3期胃癌病灶（T）3 cm内探及1枚低回声、圆形、边界清晰的N1淋巴结（LN），经病理证实。 同一患者超声内镜

胃癌的CT TNM 分期4 T4 肿瘤向外侵犯肌层、浆膜层及浆膜层外，并见明显强化，周围脂肪层模糊消失，侵及邻近结构。

T4-胃癌侵犯十二指肠 平扫 T4N2M1 A 动脉期 B 门脉期 C 延时期 D

T4N2M1 T4N2M1 同一患者 可见区域淋巴结转移

同一患者 CTVE、SSD、Raysum

平扫 T4N2M1 A 动脉期 B T4-胃癌侵犯胰腺 门脉期 C 延时期 D

T4N2M1

EUS-T4期胃癌 全层结构破坏，为不规则低回声替代，局部浸润至肝脏（LL）

淋巴结肿大的CT表现 正常淋巴结在CT扫描时一般不能显示，在胃癌伴有淋巴结转移时，较早的淋巴结转移表现为胃周小点状的结节影，随着病程进展，肿大的淋巴结可呈明显的结节状，并可出现融合并推压、包绕血管组织等。

CT轴位图像 胃癌，4mm淋巴结 CT冠状面重建图像 胃贲门癌，6~8mm淋巴结 病理结果：淋巴结（-）

胃癌淋巴结转移 胃周LN、主动脉旁LN、肝转移

T4N2M1 A T4N2M1B T4N2M1 C T4N2M1 D

N2 EUS(7.5MHz)显示低回声，圆形，边界清晰的N2淋巴结，经病理证实，其中1枚位于距病灶3cm以外的小弯侧（LN1），另1枚位于腹腔动脉周围（LN2）。

CT横断位图像 显示腹膜后淋巴结融合包绕血管 MPR图像 腹腔干及其分支包绕，未见侵犯